IMPACTO DE LA EDUCACIÓN MATERNAL: VIVENCIA SUBJETIVA MATERNA Y EVOLUCIÓN DEL PARTO
Autores:
-Molina
Salmerón, Manuela. Matrona
-Martínez
García, Adela María. Matrona
-Martínez
García, Francisco José. Matrón
-Gutiérrez
Luque, Elena. Matrona
-Sáez
Blázquez, Rafael. Matrón
-Escribano
Alfaro, Pedro Manuel. Matrón
RESUMEN
En este
trabajo se analizaron los conocimientos, actitudes y hábitos frente a la
Maternidad de 100 puérperas, así como la evolución clínica del parto (duración,
modo de finalización y pH venoso y arterial de la sangre del cordón al
nacimiento) y la participación paterna en el mismo; 50 de las mujeres hicieron
Educación Maternal y 50 no. Todas eran primigestas, con un embarazo normal e
inicio de parto espontáneo.
Debemos
destacar que la duración de la fase activa de la dilatación y expulsivo se
reduce en 33 minutos en mujeres preparadas frene a no preparadas, así como el
número de partos instrumentados, no alterándose el resto de parámetros
obstétricos. También hemos observado un marcado aumento en el nivel de
conocimientos en mujeres preparadas, sin que haya variación en las actitudes y
hábitos, así como tampoco en la participación paterna.
PALABRAS CLAVE
Educación
Maternal; Psicoprofilaxis Obstétrica; Preparación al Parto; Resultados
Obstétricos; Conocimientos sobre Maternidad; Participación Paterna en el Parto;
Lactancia Materna.
INTRODUCCIÓN
“... una
buena Educación Maternal, con una preparación física y psicológica adecuada, va
a repercutir favorablemente en la embarazada y el feto” (8).
La
recuperación del parto como acontecimiento familiar, vivido con la alegría del
protagonismo y la seguridad de la técnica, marcan las tendencias actuales de la
asistencia obstétrica. Con el nombre genérico de “Educación Maternal” se
entiende una serie de técnicas que no sólo tratan de aliviar el dolor de la
parturienta, sino que trabajan las facetas psicológicas del embarazo y parto
par enseñar y preparar a la mujer para una más feliz resolución de su parto
(12).
La
importancia de la Psicoprofilaxis Obstétrica radica en que:
1.-
La magnitud de la población susceptible de ser atendida es muy importante (toda
mujer embarazada).
2.-
Facilita la información y educación sanitaria de la embarazada respecto a la
preparación para el embarazo, parto, puerperio y cuidados del recién nacido.
3.-
Consiste en una medida para prevenir la morbi-mortalidad materna, fetal e
infantil.
4.-
Es un elemento básico para humanizar la atención global a la unidad familiar
(12).
En
la actualidad la Educación para la Maternidad incluye, no solamente la
información, sino también motivación y mentalización sobre la gran importancia
de ser madre.
En
el año 1986, el Ministerio de Sanidad y Consumo del Estado Español editó una
guía en la que se recogen los objetivos que debe cumplir la Psicoprofilaxis
Obstétrica. Algunos de estos objetivos, y sobre los que se asientan las bases
teóricas de este trabajo son:
-reducir
las complicaciones obstétricas y la morbilidad materno-fetal por acortamiento
de la duración del parto y mayor colaboración con la matrona y el tocólogo.
-eliminar
las ideas erróneas y distorsionadas referentes al embarazo, parto y puerperio.
-promocionar
hábitos de conducta que aumenten el nivel de salud y bienestar de las mujeres.
-ofrecer
a la mujer y la pareja la información y atención necesaria que facilite su
protagonismo en el proceso de cambio que supone el nacimiento de un hijo.
-lograr
un parto subjetivamente indoloro.
-incrementar
la lactancia natural.
Los
tres pilares fundamentales de la Educación para la Maternidad realizada por las
matronas en Albacete (basados en los trabajos del parto natural sin temor de
Dick-Read, el método de Lamaze, y la Sofropedagogía Obstétrica de Aguirre de
Cárcer) son:
1.-
Disminución del dolor del parto mediante reducción de la afectividad
2.-
Disminución de la vivencia del dolor mediante restricción de la conciencia
3.-
Facilitación del parto mediante regulación del tono muscular.
Se
pretende dotar a la mujer de armas para que pueda afrontar la vivencia de su
parto positiva y conscientemente, y enseñarle cuando puede utilizarlas:
-Tranquilidad:
mediante los conocimientos adquiridos racionalmente a través de la Educación
para la Maternidad.
-Relajación:
arma para poder ser usada ante la sensación dolorosa más o menos intensa de la
contracción.
-Respiración:
usada como último recurso (cuando la tranquilidad y relajación son inefectivas
o insuficientes para afrontar el desarrollo del trabajo de parto) debido a que
existe un trabajo muscular uterino.
El
problema que nos encontramos es que no existe una evaluación de la utilidad de
la EPM que se realiza actualmente en Albacete. Con nuestro estudio hemos
pretendido llenar este vacío. Intentamos ver la influencia de esta educación en
la modificación de ciertos indicadores obstétricos que usaremos en nuestro
estudio y en la modificación de la vivencia subjetiva de la madre respecto a su
propio parto.
Para
ello hemos realizado un estudio comparativo entre mujeres preparadas y no
preparadas, seccionadas para evitar factores distorsionadores que influyeran en
los resultados siguiendo unos determinados criterios de inclusión.
OBJETIVOS
General
Valorar
el grado de cumplimiento de los objetivos propuestos para la Educación
Maternal, por el Ministerio de Sanidad y Consumo del Estado Español en mujeres
que han sido atendidas en su parto en el Hospital General de Albacete, durante
el periodo de Abril a Octubre de 1995.
Específicos:
1. Determinar
la influencia de la Educación Maternal sobre ciertos parámetros de salud
maternos y fetales.
2. Valorar el
grado de conocimientos de la mujer ante su maternidad.
3. Contrastar
las distintas actitudes de la mujer ante su maternidad.
4. Analizar
el grado de participación paterna durante el nacimiento.
5. Medir
hasta qué punto se logra un parto subjetivamente indoloro gracias a la
Educación para la Maternidad.
6. Contrastar
los cambios en los hábitos de conducta de la mujer que aumentan su nivel de
salud y bienestar.
MATERIAL Y MÉTODO
Naturaleza
del estudio. El estudio que hemos realizado es de naturaleza
observacional, descriptivo y transversal, mediante cuestionario anónimo
estructurado y revisión de Historias Clínicas.
Población
objeto de estudio. Mujeres que han dado a luz en el Hospital General de
Albacete y que pertenecen a Zonas de Salud en que se imparte Educación Maternal
(Albacete, Almansa, Villarrobledo, La Roda, Casas Ibáñez, Madrigueras y
Tarazona de la Mancha), durante los meses de Abril a Octubre de 1995.
Los
criterios de inclusión que dicha muestra ha debido cumplir son:
a) primigestas
b) con edad
comprendida entre 20 y 35 años (intervalo de edad más óptimo para la
procreación)
c) que no
estuvieran catalogadas como Embarazo de Alto Riesgo según los criterios de la
Consulta de Alto Riesgo del Hospital General de Albacete
d) que el
parto se desarrollará en el Hospital General de Albacete
e) excluimos
cesáreas programadas, inducciones de parto y partos en los que se utilizó
anestesia general o epidural
Además de los requisitos antes mencionados, el grupo de expuestas al programa deben haber asistido al menos a 5 clases (sin incluir la entrevista) de Educación Maternal, mientras que el grupo de las NO expuestas no deben haber asistido a ninguna clase. A partir de estos momentos al grupo de mujeres preparadas las denominaremos grupo A, y al de no preparadas grupo B.
La recogida de los datos la
realizamos en dos fases:
-revisión
de la Historia Clínica, gracias a lo cual se consiguieron datos obstétricos y
fetales que hemos estudiado.
-entrevista
personal a cada mujer entre las 24 y 72 horas siguientes al parto que nos
ofreció los datos referidos a la vivencia subjetiva de la madre. La duración
aproximada de la entrevista era de 20 minutos, y fueron realizadas por todos
los miembros del equipo investigador. Previamente, tuvimos una reunión con el
fin de unificar criterios.
Descripción
de las variables. Como variable independiente hemos estudiado la edad
materna, en años cumplidos, en el momento del parto.
Las
variables dependientes analizadas las hemos separado en dos tipos:
a) aquellas
que nos han informado sobre la evolución del parto y estado del recién nacido:
-pH de la
sangre del cordón umbilical, tanto arterial como venosa. La muestra sanguínea
se recogió tras la expulsión fetal, de una porción de cordón que se liga antes
de la primera inspiración fetal.
-duración
de la fase activa de la dilatación y expulsivo. Hemos considerado el tiempo
transcurrido desde que la mujer alcanzó una dilatación cervical de 4 cm hasta
el momento de la expulsión fetal. En los casos en que fue necesario practicar
una cesárea, no hemos tenido en cuenta esta variable.
-terminación
del parto, que puede ser: eutócico, instrumental o cesárea.
b) aquellas que nos han aportado datos sobre cómo vive subjetivamente una mujer su proceso de maternidad (embarazo, parto y puerperio):
-nivel de conocimientos que la mujer tiene sobre el proceso de la Maternidad, más concretamente sobre:
*signos y síntomas de inicio del
parto
*fisiología del parto
-actitud
de la mujer frente al proceso de la Maternidad:
*participación activa en el parto
*lactancia materna
*reinicio de la actividad normal en
el postparto inmediato
-vivencia
subjetiva del dolor, durante el parto
-participación
paterna en el proceso del nacimiento (fase de expulsivo). Esta última variable
sólo la hemos tenido en cuenta en el caso de partos por vía vaginal.
La encuesta que hemos utilizado para obtener estos datos está constituida por 10 preguntas cerradas, con un número variable de ítems, dependiendo de la pregunta. Dicha encuesta ha sido realizada de manera completamente anónima.
Procesamiento
y análisis de los datos. Para la descripción de las distintas variables
hemos utilizado:
-medidas
de frecuencia para variables cualitativas.
-medidas
de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas.
Con
el fin de establecer posibles asociaciones entre las variables, hemos aplicado:
-cuando
ambas variables fueron cualitativas de 2 categorías (asistencia o no a
Preparación Maternal), la técnica de la ji al cuadrado.
-cuando
una fue cualitativa y otra cuantitativa, la t de Student.
-cuando
ambas fueron cuantitativas, el análisis de varianzas (ANOVA) o el análisis de
medias. En el caso de que las varianzas no fueran homogéneas según el test de
Barlett, hemos utilizado el test de Kruskal-Wallis.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Una vez analizados todos los datos recogidos, los resultados que hemos obtenido son los siguientes:
-en
cuanto a la edad de las mujeres entrevistadas, la media ha sido de 27,4 años en
ambos grupos, con una desviación estándar para el grupo A de 3,775 y para el
grupo B de 3,332. La mediana es coincidente con este valor, al igual que la
moda (Gráfico 1).
Queremos
destacar el hecho de que, en general, sin distinción entre los grupos, el 23%
de las mujeres tenía 30 años o más en el momento de concebir su primer hijo.
-en
relación a la terminación del parto, vimos que en el grupo A, el 74% de los
partos terminaron de forma eutócica, el 12% de los mismos finalizaron en
cesárea y en el 14% fue necesaria la intervención instrumental. En el grupo B,
el 72% fueron partos eutócicos, el 8% fueron cesáreas y el 20% acabaron
instrumentalmente (Gráfico 2)
Al
comparar los 2 grupos (A y B) en relación al modo en que terminó el parto, se
observa que no existe relación estadísticamente significativa entre dichas
variables, ya que hemos observado una ji al cuadrado de 0,94, siendo p=0,624.
Es
necesario destacar el hecho de que el número de partos instrumentados es
sensiblemente inferior en el grupo A frente al B, aunque no se consiga una
relación estadística concluyente. Hay que tener en cuenta que una de las
indicaciones para la realización de ayudad instrumental durante el expulsivo es
la falta de colaboración por parte de la parturienta.
-haciendo
referencia al tiempo transcurrido desde que se alcanzaron los 4 cm de
dilatación cervical hasta el momento del nacimiento del niño, la media para el
grupo A fue de 173,6 minutos y la desviación estándar (D. E.) de 89,091, la
mediana fue de 142,5. En el grupo B la media es de 206,7 minutos (D. E. =
115,414), siendo la mediana de 192,5.
Al
realizar la comparación entre los 2 grupos, observamos una diferencia de 33
minutos menos en el grupo de mujeres preparadas frente al de no preparadas, lo
que supone un 16% de reducción. Aunque este tiempo no es estadísticamente
significativo (obtenemos un valor de p = 0,128 y un valor de t = 1,517), no se
debe despreciar este dato, pues todo el tiempo que se consiga acortar el parto
repercute en beneficio de la salud de la madre y del feto.
-haciendo
una valoración del equilibrio ácido-básico del niño en el momento del
nacimiento, el parámetro que hemos tenido en cuenta ha sido el valor del pH de
la sangre del cordón, aunque éste por sí solo no se ha demostrado que sea
concluyente para determinar el estado fetal al nacimiento. Atendiendo a los
valores del pH arterial fetal en el momento del parto hemos obtenido:
En
el grupo A la mediana resulta ser de 7,26, con una media de 7,24 (D. E. =
0,059). En el grupo B hemos obtenido una mediana de 7,26 y una media de 7,25
(D. E. = 0,063). Como vemos ambos valores son muy aproximados y al compararlos
hemos obtenido una p = 0,587 y una t = 0,554, con lo cual podemos concluir que
la Educación Maternal no interfiere en los valores de pH arterial de la sangre
del cordón al nacimiento.
-según
los valores obtenidos de pH venoso, en el grupo A la mediana fue de 7,30 y la
media de 7,28 (D. E. = 0,070). En el grupo B la mediana fue de 7,30 y una media
de 7,29 (D. E. = 0,074). Como ocurre con el pH arterial, estos datos son muy
similares, y al realizar el análisis de medias apareció un valor de p = 0,685 y
de t = 0,410, lo que significa que tampoco en este caso hemos obtenido
significación estadística.
-al
analizar los datos referentes al nivel de conocimientos alcanzados durante el
curso de preparación para la maternidad, referidos a inicio del parto,
contracciones, postparto, lactancia, puericultura y anticoncepción, vimos que
en el grupo A las mujeres tienen mayor información y un nivel de conocimientos
superior a las del grupo B. Al analizar el número de respuestas correctas
medias entre los 2 grupos, observamos que se alcanza significación estadística
en 3 de las 6 situaciones propuestas (Tabla 1).
TABLA 1. Nivel de conocimientos
alcanzado con la educación maternal.
|
|
Chi al
cuadrado |
Valor de
p |
|
Signos de inicio del parto |
6,97 |
0,072 |
|
Contracciones y dolor |
5,66 |
0,017 |
|
Inicio de la actividad tras el
parto |
0,20 |
0,656 |
|
Subida de la leche |
2,55 |
0,110 |
|
Cuidados de la cicatriz del
cordón |
3,84 |
0,049 |
|
Lactancia natural y
anticoncepción |
17,65 |
0,000 |
-en la pregunta que hace referencia a cómo considera que fue su parto, resultó que en el grupo A, un 38% se han inclinado por considerar que su parto fue mejor de lo que esperaba, un 36% contestaron que fue peor de lo que esperaba y un 26% de las mujeres del grupo A consideraron su parto como lo esperaban. En el grupo B un 38% consideraron su parto peor de lo que esperaban, un 32% mejor de lo que esperaban y un 30% igual que lo esperaban.
Al
comparar ambos grupos hemos observado que no hay diferencias estadísticamente
significativas entre ellos, ya que obtenemos un valor de ji al cuadrado de 0,81
y una p = 0,435.
Debemos
tener en cuenta que esta pregunta es muy subjetiva y difícil de valorar. Cada
individuo vive la experiencia dolorosa de una manera, e incluso la misma
persona en dos distintas circunstancias interpreta un mismo estímulo doloroso
de muy diferente modo.
-seguidamente
pedíamos a las mujeres que valorasen de 1 a 5 momentos puntuales de su parto y
diferenciamos entre parto vía vaginal y cesárea.
En
los casos de parto vaginal, las situaciones a calificar fueron: Cuando empezó
de parto; Traslado e ingreso en el Hospital; Cuando estaba en la sala de
Dilatación; Cuando tuvo que empujar en la mesa de Partos; Cuando vio al niño
por primera vez; y Durante la sutura. En todos los momentos las medias fueron
superiores en el grupo A, pese a no resultar estadísticamente significativas.
Queremos
destacar, sin embargo, el punto Cuando estaba en la sala de dilatación. Las
medias obtenidas en este caso, fueron de 2,84 para el grupo A y 2,37 para el
grupo B, con una diferencia de medias de 0,47 (t = 1,925; p = 0,054). Este
valor, que se acerca a la significación estadística, nos hace pensar que,
aunque los cursos de Preparación a la Maternidad no modifican sustancialmente
las actitudes, sí que éstas se ven alteradas siempre en un sentido favorable o
positivo.
Aquellas
mujeres cuyo parto terminó mediante operación cesárea, las situaciones que
debían valorar eran: cuando empezó el parto; traslado e ingreso en el Hospital;
cuando le dijeron que tenían que hacerle la cesárea; y cuando vio al niño por
primera vez. Al igual que en el apartado anterior las medias en el grupo A son
mejores que en el grupo B, pero no se alcanza valor estadístico.
-en
el grupo A, el 84,1% de las parejas estuvieron con la mujer en el paritorio,
mientras que en el grupo B contestaron de forma afirmativa a esta pregunta un
69,6%.
A
la hora de comparar las contestaciones de ambos grupos, observamos que no
existe asociación estadística significativa, puesto que el valor de ji al
cuadrado es de 2,65 y p = 0,122.
En
la institución donde hemos realizado nuestro estudio no existen limitaciones para
que pasen las parejas a paritorio, salvo en los casos que por razones médicas
no sea oportuna la presencia de la pareja.
-en
la pregunta en la que se hace referencia a la utilidad de la presencia del
marido en el paritorio cabe destacar que nadie, de ninguno de los dos grupos,
contestó que no le resultara útil la presencia del compañero.
De
las mujeres del grupo A el 94,6% contestaron física y afectivamente, el
restante 5,4% se lo repartieron a partes iguales las contestaciones
–físicamente- y –afectivamente-. Entre las mujeres del grupo B cerca del 93,7%
contestaron física y afectivamente. Un porcentaje del 6,3% contestó que
afectivamente y nadie contestó físicamente (Gráfico 3).
En
la descripción de la asociación estadística de las variables, vemos que la ji
al cuadrado es 1,36 y el valor de la p = 0,500, por lo que podemos decir que no
existe asociación estadísticamente significativa entre la realización de la
Educación Maternal y el valor de la presencia del padre en el momento del
nacimiento.
Debemos
tener en cuenta una serie de aspectos que rodean a la presencia del marido en
el paritorio. Desde hace unos años está bien visto la presencia de los
compañeros en los paritorios, la importancia de vivir juntos estos momentos tan
importantes para ambos. Sin embargo, se ha llegado a una situación en la cual
puede resultar extraño la no presencia del padre. Por lo tanto, muchas veces
los maridos se ven un poco forzados a pasar al paritorio, cuando en realidad no
quieren hacerlo.
-en
referencia a la pregunta de cómo fue su parto con respecto al dolor, podemos
afirmar, según los resultados que hemos obtenido, que tanto entre las mujeres
que realizaron Educación Maternal como las que no lo hicieron, nadie contestó
que su parto le resultara apenas doloroso o indoloro. De las mujeres del grupo
A, el 38% contestaron que les resultó doloroso y un 24% consideraron al parto
como soportable. Entre las mujeres del grupo B, un 48% contestó que le resultó
el parto doloroso, un 32% muy doloroso y un 20% soportable (Gráfico 4).
Al
comparar los parámetros estadísticos de los dos grupos obtenemos una ji al
cuadrado de 1,02, con una p = 0,6, lo que supone que no existe asociación
estadística entre las mujeres que realizan y las que no realizan Educación
Maternal.
-en
referencia a la intención de darle el pecho a su hijo, vimos que en las mujeres
del grupo A el 100% afirman su intención de dar el pecho, y en las del grupo B
el 98%.
Al
asociar las variables vemos que la ji al cuadrado tiene el valor de 1,01 y p =
0,512. Por tanto no existe significación estadística entre los dos grupos.
En
la contestación a esta pregunta tenemos que valorar muchos aspectos que
nosotros no controlamos y que están sesgando el resultado mayoritario de la
intención afirmativa de darle el pecho. No debemos olvidar la gran influencia
social, la presión a la que la mujer está sometida, tanto antes como después
del parto, para que le dé el pecho a su hijo. Otro aspecto fundamental que
puede haber sesgado el resultado son las influencias del propio personal
sanitario. Desde que se entra en contacto con la mujer hasta después del parto,
se le dirige hacia la lactancia materna y resulta extraño que una mujer no
quiera dar el pecho a su hijo. En muchas ocasiones la mujer se siente obligada
y puede tener sentimientos de culpa si no la realiza. Muchas veces, no se
piensa que esta decisión es muy personal y meditada y que toda persona tiene
derecho a elegir libremente sus acciones.
-en
cuanto a la actitud de la mujer hacia su parto (activa o pasiva), debemos
destacar que en le grupo A, el 50% de las mujeres prefieren ser las
protagonistas y el otro 50% prefiere tener una actitud más pasiva. En el grupo
B el porcentaje mayor, 60%, quiere que el personal sanitario sea el máximo
responsable.
Pensamos
que en este tema la preparación al parto influye positivamente, les ayuda a
integrarse más activamente en el parto y a participar más en él.
Al
realizar el análisis de los datos, vemos que el valor de la ji al cuadrado es
de 1,01 y p=0,311, por lo tanto no existe significación estadística.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. Consideramos
que la Preparación a la Maternidad que se realiza en la provincia de Albacete
resulta, en general, positiva para las mujeres y sus hijos durante todo el
proceso del embarazo, parto y puerperio.
2. La
Educación Maternal consigue máxima eficacia en la adquisición de conocimientos,
y en menor medida sobre el cambio de actitudes y hábitos de comportamiento.
Cosa lógica, por otra parte, debido a las bases de los procesos educativos, que
primero influyen sobre los conocimientos para más tarde pasar a las actitudes y
hábitos de comportamiento.
3. Pensamos
que sería necesario volver a plantearse alguno de los objetivos propuestos por
el Ministerio de Sanidad y Consumo, con respecto a la Educación Maternal,
haciéndolos más reales y alcanzables, concretamente el que se refiere a lograr
un parto subjetivamente indoloro.
4. En lo
referente a como terminó el parto existe un ligero efecto favorable en mujeres
preparadas, destacando que en el grupo de mujeres no preparadas aumentaron el
número de partos instrumentados.
5. Refiriéndonos
al tiempo transcurrido desde el inicio de la fase activa de la dilatación hasta
el momento del nacimiento del niño, hemos observado un descenso apreciable del
grupo de mujeres preparadas frente al de no preparadas. Consideramos que este
efecto es muy beneficioso para el estado físico y anímico tanto de la mujer
como del niño.
6. En cuanto
al equilibrio metabólico del neonato en el momento del nacimiento, no hemos
encontrado diferencias haya asistido o no la madre a clases de Preparación para
la Maternidad.
7. La actitud
de las mujeres ante la maternidad mejora en aquellas que han recibido el curso
de Educación Maternal.
8. Hemos
encontrado una amplia participación paterna en el proceso del nacimiento, sin
que hayamos descubierto diferencias entre las mujeres preparadas y las no
preparadas. Queremos destacar el hecho de que en todos los casos en que el
padre ha participado, su presencia fue considerada positiva por las mujeres.
9. Debemos
reseñar que a ninguna mujer le resultó indoloro o poco doloroso el parto, por
lo que recomendamos nuevas líneas de investigación en este sentido.
10. No hemos
podido contrastar cambios en los hábitos de conducta de la mujer, y creemos
necesario abrir líneas de investigación al respecto, sobre todo encaminados al
tema de la lactancia materna.
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