LA SALUD
DEL NORTE, LA SALUD DEL SUR.
DESIGUALDADES
Y COOPERACIÓN EN SALUD*
María Victoria Delicado Useros.
Profesora de Salud Pública UCLM.
José Tendero Molina. Miembro de la
Junta Directiva de Entrepueblos.
*Una
parte de este artículo fue expuesta en la Mesa Redonda Desigualdades
sanitarias. Una revisión a la salud mundial durante el curso de verano Las
políticas sanitarias a debate organizado por la Universidad de Castilla-La
Mancha en Cuenca en Julio de 1994.
RESUMEN
En el
presente artículo abordaremos algunos de los problemas de salud a nivel
internacional, las desigualdades de la población mundial en materia de salud y
sus interrelaciones con los aspectos económicos, culturales, etc. Nos
centraremos posteriormente en la experiencia adquirida en el campo de la
cooperación al desarrollo a través de la ONG Entrepueblos y las principales
características de los proyectos de cooperación en salud que desarrollamos. Por
último, queremos plantear algunas reflexiones en torno a las limitaciones de la
cooperación para abordar problemas que hunden sus raíces en las relaciones
internacionales.
PALABRAS CLAVE
Cooperación
al desarrollo, Salud mundial, Desigualdades en salud, Cooperación en salud,
Organizaciones no gubernamentales.
INTRODUCCIÓN: DESIGUALDADES NORTE-SUR Y SALUD
La actual
situación mundial, reflejada en las enormes diferencias y desequilibrios de
carácter político, social y económico, entre los países del Norte
desarrollado*, y los países del Sur subdesarrollado, plantean a la humanidad un
grave problema y una situación de tremenda injusticia.
No
es posible aislar la situación de salud de las poblaciones de otros aspectos
determinantes de sus condiciones de vida y, como veremos, los problemas de
salud de los países más pobres están determinados por problemas
socio-ambientales.
El
panorama de la desigualdad puede quedar reflejado por la comparación de unos
cuantos indicadores:
-la
primera desigualdad entre Norte y Sur es la desigualdad Población / Recursos.
Según el PNUD (Plan de Naciones Unidas para el Desarrollo) –en 1992- el 20% más
rico de la población mundial recibe más del 82,7% de los ingresos totales,
mientras que el 20% más pobre sólo recibe el 1,4%. (1)
-de
los 5400 millones de personas que pueblan el planeta, más del 80% pertenece a
los países clasificados como pobres (en vías de desarrollo), el resto a países
llamados desarrollados. A esta desigualdad hay que añadir el desigual ritmo de
crecimiento de la población (lento crecimiento o estancamiento en los países
ricos y alto crecimiento en los países pobres), es decir, las desigualdades
población / recursos tienden a incrementarse. (2)
A
la vista de los datos de población, crecimiento y PNB per cápita –que se
muestran en el Gráfico 1- entre los diferentes grupos de países del mundo
conviene reflexionar.
Gráfico 1. Desigualdades Norte-Sur. Población, Recursos y Salud. Datos de 1990 y 1992
-los indicadores de desarrollo humano más relevantes en el campo de la salud (Gráfico 2) nos dejan clara enormes diferencias en:
*fecundidad:
Países desarrollados (PD) 1,9 hijos / mujer; Países no desarrollados (PND) 4,0
hijos / mujer.
*Tasa
de mortalidad infantil (TMI): PD 14 defunciones / 1000 nacidos vivos; PND 78
def/1000 n.v.
*Esperanza
de vida al nacer: PD 74 años; PND 63 años.
*Gasto
público en salud (% PNB): PD 4,8; PND 1,5.
Gráfico 2. Desigualdades Norte-Sur. Población, Recursos y Salud. Datos de 1988
-otros
indicadores de calidad de vida y desarrollo humano (Gráfico 1) muy relacionados
con la problemática de salud son:
*la tasa de
alfabetización por sexos (M/H): PD 98/99%; PND 52/72%
Es de destacar la enorme diferencia entre la posición cultural de las mujeres y los hombres en los PND y la importancia que esto tiene en la salud de ellas y sus familias. Una relación directa se observa entre los años de escolarización de la madre y el número de hijos: con más de 7 años de escolarización el nº de hijos por mujer disminuye a la mitad (de 7 a 3,2) respecto a las mujeres sin ninguna escolarización. (3)
*la
población con suministro de agua potable (fundamental para el control de las
enfermedades transmisibles) es muy variable: PD 100% PND 31-41%
El
panorama que presentan estos datos muestra claramente las desigualdades y la
pobreza de gran parte de la población mundial, sin embargo, estos promedios
esconden tremendas desigualdades internas (entre los pocos más ricos y los
muchos más pobres) y conviene, para un análisis profundo de la situación de cada
país, buscar indicadores que comparen entre distintos grupos sociales para
detectar aquellos en los que se concentran los problemas (como poblaciones
rurales, poblaciones indígenas, cinturones de las grandes ciudades, mujeres y
niños).
Por
otro lado, la clasificación entre países desarrollados y en vías de desarrollo,
si bien resulta operativa, no deja de ser criticada y cuestionada por múltiples
razones (4):
-es
una clasificación que simplifica la realidad mundial, hay muchos países que
comparten ciertos indicadores de países ricos y otros de países pobres, muchas
situaciones intermedias y el panorama es cambiante (países del sureste asiático
p. ej.)
-no
es una clasificación neutral, está hecha desde los países ricos y con el acento
puesto en lo positivo del desarrollo económico para el bienestar de la gente
(ignorando los aspectos negativos de la industrialización: contaminación,
agotamiento de los recursos, etc.), despreciando o infravalorando las culturas
y formas de vida autóctonas, es una clasificación ligada a la exportación de un
modelo de desarrollo que se pretende imponer.
-cada
vez hay más voces que cuestionan el propio concepto de desarrollo: si las
desigualdades no dejan de incrementarse, si el industrialismo está amenazando
la salud del planeta y agotando los recursos, ¿esto es desarrollo? ¿es lo que
queremos para las generaciones futuras?.
En
todo caso, a partir de estos u otros datos e informes de organismos
internacionales (ONGs, OMS, OPS, OCDE, Banco Mundial, etc.) y de la experiencia
de profesionales, voluntarios, etc. conocemos cuáles son los principales
problemas de salud y sus condicionantes así como las líneas de actuación
deseables para abordar eficazmente la situación de salud de las poblaciones más
pobres y necesitadas. A modo de resumen los problemas fundamentales son:
1) El elevado crecimiento
demográfico que soportan la mayoría de estos países condiciona y limita sus
posibilidades de alcanzar mayores niveles de bienestar y protección social
(educación, salud, seguros sociales, etc). Conviene señalar en este punto que
se atribuye a la presión demográfica la expoliación de recursos, escondiendo
que los mayores depredadores y contaminadores somos las poblaciones de los
países del Norte.
Junto
al crecimiento de demográfico se producen desplazamientos de población
–emigraciones desde los países pobres a lugares con más expectativas y
desplazamientos de refugiados y víctimas de guerras y conflictos,
principalmente-. En los últimos años la presión de la emigración y las medidas
restrictivas de los países ricos son fuentes de conflictos permanentes.
2) La distribución desigual de
alimentos, unida a la escasez de recursos de estos países para alimentar a sus
crecientes poblaciones. Más allá de las catástrofes naturales (sequías, plagas,
etc) el problema del hambre y la desnutrición en el mundo tiene que ver con una
injusta distribución mundial de la riqueza. Los países ricos y pobres compiten
en el mercado internacional en calidad de socios desiguales (1) (5), como
muestra la dependencia de las importaciones de alimentos, la presión de la
deuda externa, un mercado interno débil y pocos bienes y servicios para vender,
ínfimo valor de sus exportaciones, destrucción de la agricultura local, etc.
3) Problemas de calidad del
ambiente que ocasionan viejos y nuevos problemas (6): la falta de agua potable
y de saneamiento básico contribuye a una alta incidencia de enfermedades
transmisibles (enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas (IRA),
parasitosis); la presencia de parásitos y su falta de control determinan
enfermedades endémicas graves; la mala calidad de las viviendas o su ausencia
implica falta de higiene, hacinamiento, falta de protección, etc. Junto a esto,
otros problemas ambientales ligados a la industrialización se extienden por los
países pobres (exposición a tóxicos en el ambiente laboral, problemas de las
aglomeraciones urbanas, accidentes de tráfico, etc.).
4) No conviene olvidar que estas
poblaciones padecen múltiples conflictos sociales: las guerras de los últimos
años se han localizada fuera del mundo rico (aunque a veces auspiciadas por
gobiernos del Norte o por los enormes intereses de la industria armamentista)
y, en general, zonas como Centroamérica, el África subsahariana y ciertos
países asiáticos tienen hipotecado su bienestar por la guerra. Estos conflictos
no sólo ocasionan heridos, muertos o destrucciones; producen también
desplazamientos de poblaciones, persecuciones, genocidios y etnocidios; en
muchos casos, sin defensa ni apelación posibles a los derechos humanos.
Hay
que decir que el abordaje de estos problemas socio-sanitarios desborda los
sistemas de salud y, por tanto, las medidas no pueden ir aisladas. Por ejemplo,
una de las prioridades de la OMS (y de otros muchos organismos) es elevar el
nivel cultural y la condición social de las mujeres en el mundo, como medio
para reducir el crecimiento demográfico, disminuir la TMI y la incidencia de
desnutrición y enfermedades infecciosas y parasitarias (7).
* Aunque la denominación Norte
/ sur está cargada de connotaciones geográficas que no corresponden con la
situación de todos los países, se ha elegido por considerarla preferible a la
tradicional separación entre Primer Mundo, Segundo Mundo y Tercer Mundo mucho
más caduca en la actualidad y plena de una valoración injusta para muchos
pueblos. En general se hará referencia a países desarrollados (PD) y países no
desarrollados (PND) o menos desarrollados.
LA COOPERACIÓN PARA EL DESARROLLO
Una de las
maneras de contribuir a la resolución de estos problemas es desde la
cooperación. Desde la experiencia de una pequeña ONG. (Entrepueblos)
reflexionamos sobre este tema.
La
cooperación internacional para el desarrollo es el conjunto de actividades
desplegadas por los países desarrollados que, implicando alguna transferencia
de recursos concesionales a los países subdesarrollados, tiene como finalidad
principal la de ayudar a superar la difícil situación existente en estos
últimos (4).
En
estas actividades se incluyen tanto donaciones sin contrapartida como otro tipo
de relaciones comerciales o financieras difíciles de diferenciar de las
relaciones internacionales de carácter lucrativo. Así, un elevado porcentaje de
los créditos otorgados a los países subdesarrollados van destinados a financiar
importaciones de productos procedentes de estos últimos y es muy discutible que
esto incida positivamente en las condiciones de vida de la población de los
países pobres (8).
El
contenido de la cooperación internacional está influido por la concepción
preexistente acerca de las estrategias de desarrollo en que se sustenta. Desde
planteamientos económicos neoliberales (los que imperan en el Fondo Monetario
Internacional y el Banco Mundial, que son los que manejan la mayoría de los
fondos de ayuda al desarrollo), la cooperación internacional debe
fundamentalmente ocuparse de facilitar las tareas de ajuste estructural de los
países subdesarrollados para resolver los principales obstáculos para su
desarrollo.
La
utilización de la AOD (Ayuda Oficial al Desarrollo) para promover exportaciones
y subvencionar industrias en los países donantes (8), en lugar de ser invertida
en beneficio directo de los más pobres, es una de las mayores preocupaciones de
las ONGs de todos los países de la OCDE. Más de 2/3 de la ayuda bilateral (gobierno
a gobierno) española se concede en forma de créditos concedidos a la
exportación y esto, en mayor o menor medida, es algo común a la mayoría de los
países del C.A.D.**
Una
pequeña parte (sobre el 5%) de la Ayuda al Desarrollo es canalizada a través de
ONG. Está ampliamente reconocido que las ONGs son capaces de ejecutar los
proyectos de ayudad directamente a nivel popular y de facilitar respuestas
adecuadas a los problemas mediante proyectos de pequeña escala. También se
valora de las ONG que la gestión de la ayuda se hace a un coste relativamente
bajo.
En
los últimos años la relación entre ONGs y agencias oficiales de ayuda ha
mejorado. Hasta hace poco, en muchos países, las ONGs quedaban fuera de los
límites de actuación de la cooperación oficial; actualmente existe diálogo
entre gobiernos, ONGs y otras instituciones multilaterales de cooperación (BM y
FMI).
Esta
relación puede ser positiva si se recogen los criterios de las ONGs contrarios
a utilizar la ayuda en provecho de intereses comerciales, financieros o de
política exterior. Pero también puede ser utilizada por los responsables de la
ayuda oficial para tratar de mitigar las críticas a su actuación en esta
materia. Como ejemplo de esta polémica es significativa la cara de dimisión del
secretario de la ONG belga OXFM Pierre Galand de su puesto como miembro del
grupo de trabajo de ONG del Banco Mundial, entre otras cosas señala:
“Ustedes
se han apropiado de los discursos de las ONGs sobre el desarrollo,
eco-desarrollo, la pobreza y la participación popular. A la par, promueven una
política de ajuste estructural que acelera el dumping social en los países del
sur, dejándolos completamente solos e indefensos a merced del mercado mundial” (9).
No
obstante, las ONGs no compartimos la misma concepción sobre cooperación ni
analizamos de igual manera este mundo injusto. Somos también reflejo de la
heterogeneidad social e ideológica de nuestro entorno.
** El C.A.D. (Comité de Ayuda al Desarrollo) está formado por 20 países de la OCDE que son donantes de ayuda. Tiene una importancia vital pues es el único organismo que lleva a cabo una supervisión exhaustiva de las actividades de los países donantes. En ocasiones las ONG de países del CAD realizan evaluaciones y propuestas conjuntas.
LA COOPERACIÓN EN SALUD A TRAVÉS DE ENTREPUEBLOS
Para Entrepueblos (EP) la Cooperación Internacional es unir en un esfuerzo común a distintas gentes y pueblos con el objetivo de luchar por un mundo mejor, esto para nosotros es algo fundamental: el modo de vida actual de producción y consumo masivos no es universalizable, tiene insalvables limitaciones físicas (contaminación y recursos limitados) y acrecienta las distancias entre ricos y pobres tanto entre países como en el interior de cada país.
Por
nuestra procedencia –de los comités de solidaridad con Centroamérica-
cooperamos con organismos populares (grupos de iglesia de base, grupos de
defensa de los derechos humanos, cooperativas, organizaciones de mujeres, etc).
Entendemos que ellos son el principal sujeto de los procesos que empujan hacia
la transformación social, a la vez que consideramos que a capacidad
organizativa de esos grupos hace más eficaz la cooperación y que ésta ayuda a
incrementar el tejido social.
Los
proyectos o programas que financiamos son solicitados por los beneficiarios
que, en la mayoría de los casos, coinciden con los ejecutores del proyecto.
Este criterio de identificación de los proyectos limita la posibilidad de que
se creen dependencias y de que sean inadecuados a la realidad de los
beneficiarios.
EP
no es una ONG que trabaje específicamente en el área de salud, pero muchos de
sus proyectos inciden directa o indirectamente en la mejora de la salud de las
poblaciones receptoras. Si clasificamos los tipos de proyectos que EP gestiona
encontramos:
-proyectos
de mejora del medio ambiente biofísico (saneamiento básico, canalización de
agua potable, recogida y reciclaje de residuos, etc).
-proyectos
de educación y promoción de la mujer, con importantes repercusiones en la salud
de las mujeres y sus familias, así como en su promoción profesional.
-proyectos
de mejora alimentaria (cultivo de hortalizas, cría de cerdo, etc.).
Aparte
de éstos, también se llevan a cabo algunos proyectos específicos de salud,
algunos de los cuales se presentan en los Cuadros 1 y 2.
|
CUADRO 1. PROYECTOS DE
COOPERACIÓN EN SALUD ONG “ENTREPUEBLOS” 1994. -Educación en Salud y Asistencia médica. País: Guatemala – Contraparte: GMR Pobl. Beneficiaria: Aldea “La Culebra” 2000 hab. Presupuesto:
3.648.000 Pts. Ejecución: 1 año -Red de servicios de salud en comunidades del Departamento
de la Libertad País: El Salvador – Contraparte: ASAHPV Pobl. Beneficiaria: 4 comunidades 7500 hab. Presupuesto: 4.876.000 Pts. Ejecución: 1 año -Higiene para las mujeres de Conavigua País: Guatemala – Contraparte: Conavigua Pobl. Beneficiaria: 40 comunidades Presupuesto 1.484.000 Ptas. Ejecución 6 meses |
CUADRO 2. PROYECTOS DE COOPERACIÓN EN SALUD ONG “ENTREPUEBLOS” 1994 -Formación de 9 promotores de salud en las
comunidades de S. Miguel y Morazán País: El Salvador – Contraparte: Padecoms. Pobl. Beneficiaria: Zona de guerra. 5000 hab. Presupuesto: 3600$. Ejecución: 1 año. -Formación de promotores de salud para desplazados
internos. País: Guatemala – Contraparte: C.N. Desplazados Pobl. Beneficiaria: 2127 hab. Presupuesto: 5.150.000 Ptas. Ejecución: 1 año -Otros proyectos en salud: Nicaragua: Apoyo técnico a la clínica de Mujeres 8 de
marzo. Managua Cuba: Plantas medicinales (Cangrejeras) Reciclaje de residuos ( La Güinera) |
Las
características generales que se observan en estos proyectos siguen en gran
medida los criterios recomendados por la OMS y OPS (10) (11) para el desarrollo
y mejora de la salud de las poblaciones. Son proyectos:
-que
apoyan los recursos locales, aumentando la capacitación técnica y la formación
de los recursos humanos autóctonos,
-cuentan
y potencian la participación de la comunidad
-son
proyectos demandados por organizaciones populares, a veces los propios
ejecutores del proyecto o bien ONG de los países receptores,
-se
trabaja con comunidades muy pobres y, en muchos casos, afectadas por conflictos
(refugiados, desplazados, pobladores de zonas en guerra) especialmente en
Guatemala y El Salvador.
-los
proyectos se desarrollan, en su mayoría, en zonas rurales que suelen tener
dificultades en el acceso a los servicios de salud existentes en el país. La
inaccesibilidad no es sólo material, también es cultural. Muchas de estas
poblaciones son indígenas y los proyectos deben adaptarse a su lengua y cultura
particulares.
-aunque
limitados en sus objetivos, estos proyectos buscan una integralidad en la
actuación en salud (suelen conjugar la prevención, la asistencia básica, la
educación para la salud, mejora del medio, etc.)
-contribuyen
a generar una red básica de asistencia primaria que pueda consolidarse sin dependencia
de la ayuda a largo plazo. A veces, la coordinación con las autoridades locales
(red sanitaria general del país) es una característica, pero no siempre es
posible por la coyuntura sociopolítica de las zonas: muchas están en conflicto
y se da un rechazo de las autoridades locales a la auto-organización popular.
-desde
el punto de vista de la eficacia de estos proyectos, el cumplimiento de los
objetivos es bueno, son proyectos baratos, apegados a la realidad y excepto en
zonas en guerra (que las necesidades son más cambiantes), suelen ser bien
evaluados.
COOPERACIÓN Y SOLUCIONES GLOBALES AL “DESORDEN MUNDIAL”
Queremos,
por último, plantear las limitaciones que, en nuestra opinión, tiene la
cooperación para el desarrollo. Sin perjuicio de esto, apoyamos la meta
internacional del 0,7% de PNB para ayuda al desarrollo, demandamos de las
instituciones su cumplimiento y
valoramos como positivo el trabajo de cooperación.
Pero
no debemos llamarnos a engaño: persiste una concepción de cooperación internacional
para el desarrollo heredera del diseño del orden económico y político impuesto
por las grandes potencias tras la 2ª Guerra Mundial. Según esa visión el
desarrollo de la mayoría de los países depende esencialmente del mayor
crecimiento económico industrial de los países centrales (ONU), lo que
arrastraría el crecimiento y desarrollo de los demás.
Esta
teoría evolucionista del desarrollo (que ha mostrado claramente sus carencias
analíticas y predictivas) conformó una concepción de la cooperación internacional
al desarrollo totalmente subordinada a la recuperación económica de los países
centrales o limitada a la simple “ayuda” ante las situaciones de gran
adversidad en términos de hambre, pobreza, miseria y catástrofes (12).
Desde
que en la Conferencia de San Francisco en 1945 (con motivo de la fundación de
la ONU), se proclamaron los principales objetivos en materia de desarrollo y
progreso social para todos los países del mundo, la brecha que separa a los
países desarrollados y subdesarrollados no ha hecho más que acentuarse.
La
experiencia de todos estos años de ayuda al desarrollo, tanto oficial como
privada, a la vista de la situación actual del mundo, podemos calificarla como
fracasada.
El
modelo económico que en los países del Norte, al menos estadísticamente, ha
conseguido niveles aceptables de bienestar, no es trasladable a nivel
planetario.
Es
por lo tanto urgente definir unas nuevas relaciones Norte / Sur basadas en la
solidaridad entre los pueblos y el respeto al medio ambiente, es preciso
trabajar en pro de un nuevo orden económico internacional que elimine la gran
desigualdad existente en la humanidad y generar unas formas de desarrollo
sostenible que garanticen la viabilidad de las generaciones humanas (actuales y
futuras) en el planeta.
BIBLIOGRAFÍA
1. Programa
de las Naciones Unidas para el desarrollo (PNUD). El abismo de la desigualdad.
Informe sobre el desarrollo humano. 1992. Barcelona: Cristianisme i Justicia,
1992
2. Leger
Sivard, R. El planeta en la encrucijada. Barcelona: CIP-ICARIA, 1992
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La situación en el mundo. Informe
del Worldwatch Institute. Barcelona: Apóstrofe, 1992
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Ruiz Jiménez, JL. Un compromiso con un nuevo orden
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6. Last, JM; Foege, WH. Sanidad Internacional.
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7.
Jacobson, JL. La mejora de la salud reproductiva de la
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Cit.
8. Intermon. La realidad de la ayuda. Una
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ICVA-EU-ROSTEP-INTERMON, 1993
9. Galand, P.
Carta de dimisión. En: Página Abierta, Nº 39: 30-31, Mayo 1994
10. Comité de
expertos de la OMS. Nuevos métodos de educación sanitaria en la atención
primaria de salud. Informe técnico 690. Ginebra: OMS, 1983
11. OMS.
Aplicación de la Estrategia de Salud para Todos en el Año 2000. Segunda
evaluación. Ginebra: OMS, 1993
12. ONU Carta
de Naciones Unidas. New York, 1945. En: Palomares, G. Addenda de Relaciones
internacionales. Madrid: UNED, 1993