VACUNACIÓN ANTIGRIPAL EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR 1990-1994

ALBACETE

García Alcaraz, Francisco.

RESUMEN

La actuación preventiva contra la gripe dispone de un medio eficaz que es la vacuna, con la que disminuimos las descompensaciones y/o complicaciones en personas con condición crónica y alto riesgo. A veces, pueden presentarse una serie de reacciones adversas y efectos indeseables. Nuestro estudio pretende cuantificar el número de vacunados contra la gripe en pacientes con riesgo cardiovascular, identificando las causas que influyen en la variabilidad del número de vacunados.

Se ha evaluado el efecto de las variables edad, sexo, patología crónica, vacunación antigripal, causas de no vacunación y situación laboral en 711 historias clínicas de pacientes de consulta de enfermería, en un centro de salud urbano, entre los años 1990 y 1994 con edades comprendidas entre 28 y 93 años.

Hemos observado una progresión de vacunados desde 1990 (83,8%) hasta 1993 (93,1%) y desciende a un 84,9% en 1994. Este descenso es debido a reacciones adversas (2,3%) y a petición propia (12,6%). La edad media de la población objeto de estudio es de 65,68 años. Así mismo, observamos que al aumentar la edad, también se incrementa el porcentaje de vacunados, siendo los diabéticos los que más se deciden por la vacunación.

El resultado de este estudio es que la vacuna tiene una serie de reacciones adversas y efectos indeseables que motivan al paciente al abandono de la misma, siendo sin embargo efectiva para la prevención de la gripe y de sus posibles complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Vacunación Antigripal, Riesgo Cardiovascular, Atención Primaria, Reacciones Adversas y Efectos Indeseables.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son las enfermedades más frecuentes durante la temporada otoño-invierno y su clínica, motiva que un amplio sector de la población acuda a demandar atención de los servicios sanitarios correspondientes de forma masiva, constituyendo a su vez la causa más importante de absentismo laboral y escolar, con la consiguiente repercusión socio-económica. (1)

La gripe, considerada la más importante de todas las IRA, representa uno de los problemas epidemiológicos cruciales de nuestro tiempo, el proceso patológico se puede definir como enfermedad transmisible de elevado poder de difusión, de presentación invernal y recurrencia epidémica periódica. Es producida por un ortomixovirus que afecta principalmente a las vías respiratorias superiores, provocando en la persona afecta de dicha infección un cuadro clínico con predominio de sintomatología general, proceso normalmente de carácter benigno y autolimitado, salvo en ciertos tipos de “población de alto riesgo”, concretamente en ancianos ( > de 65 años), cardiópatas, diabéticos, hipertensos, EPOC, hepatopatía crónica, etc, es decir, en personas con enfermedad de tipo crónico que incrementen un riesgo cardiovascular y en los que puede existir complicaciones y/o descompensaciones metabólicas subsidiarias a su patología de base (1), produciendo altas tasas de morbi-mortalidad; es por esto último por lo que es de máximo interés la vacunación antigripal en este tipo de población. (2)

La actuación preventiva contra la gripe dispone de un medio operacional que es la vacuna (3), con la que disminuimos las complicaciones y/o descompensaciones en las personas con condición crónica y alto riesgo (4). Para conseguir una lucha eficaz contra la influenza, se ha intentado su prevención por medio de la inmunización activa de la población en general, y en especial para ciertos grupos de riesgo, y para lo cual se han elaborado vacunas, en cuya producción se han seguido criterios consecuentes con su etiología y fundados en la estructura o calidad antigénica e inmunógena de los virus descubiertos y debidamente aislados en cultivo anualmente (5). Esta atención estrecha por parte de la OMS desde sus centros de vigilancia (CDC) tiene por objeto el controlar la enfermedad y enviar directrices anuales, recomendando la administración de un determinado tipo de vacuna (6), consiguiéndose una inmunización activa de la población receptora de la misma, y pasiva del resto.

La vacuna antigripal es un medio eficiente de lucha, pero a veces pueden presentarse una serie de reacciones adversas, es lo que denominamos efectos secundarios, tendiendo la industria farmacéutica a minimizarlos, ya que es la principal causa por la que los pacientes suelen declinarse por la no vacunación. Estas representan el tributo de evitar la enfermedad o de disminuir sus complicaciones. Estas reacciones adversas representan la piedra angular de nuestro estudio, y son causa de controversia tanto en la literatura médica como en la práctica diaria.

REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS SECUNDARIOS:

Se pueden notar dos tipos de efectos secundarios: locales, en el lugar de la inyección, y generales o sistémicos.

Las reacciones locales son dependientes de la dosis, siendo menos importantes con una vacuna fraccionada que con una vacuna de virus enteros inactivados, y es más frecuente en personas jóvenes que en sujetos de edad avanzada.

Las reacciones adversas sistémicas más frecuentemente encontradas son fiebre, mialgias y otros síntomas generales de toxicidad y accidentes de hipersensibilidad (alergia) de tipo inmediato o tardío y que puede dar origen a una shock anafiláctico. Al contrario que los anteriores, estos efectos no son dosidependientes y son infrecuentes.

La proporción de las reacciones adversas varía en función del tipo de vacuna (virus enteros, fraccionados, etc.)

Todo lo expuesto anteriormente y otra serie de aspectos descubiertos tras el proceso de investigación, nos llevó a investigar esta parcela, la cual ha sido revisada por multitud de autores en textos, artículos, literatura científica, etc, tratando la gripe y todo lo que la rodea de forma amplia, sin embargo pocos eran los que hacían mención especial a una parte de la población tan amplio como complejo, como es el de las personas con riesgo cardiovascular en Atención Primaria de Salud (APS) de carácter urbano, es por esto y por lo citado anteriormente por lo que nos adentramos en su estudio.

De la misma forma, el interés de nuestro estudio surge de la necesidad de valorar el grado de cumplimiento en la administración de la vacunación antigripal, por parte de un grupo de alto riesgo para la gripe, como es el representado por los pacientes con riesgo cardiovascular en APS dentro de nuestra comunidad, concretamente en la localidad de Albacete y en especial el circunscrito al entorno urbano.

GRUPOS DE ALTO RIESGO PARA LA GRIPE

1. Personas igual o mayores de 65 años

2. Personas internadas en las residencias y otras instituciones, dedicadas al cuidado de enfermos crónicos de cualquier edad

3. Adultos y niños con trastornos crónicos de los sistemas pulmonar o cardiovascular, incluyendo niños con asma

4. Adultos y niños que han requerido seguimiento médico regular u hospitalización durante el año anterior a causa de enfermedades metabólicas crónicas (incluyendo diabetes mellitus), disfunción renal, hemoglobinopatía, o inmunosupresión (incluyendo inmunosupresión causada por medicamentos

5. Niños y adolescentes (6 meses a 18 años de edad) que han recibido tratamiento a largo con aspirinas y por consiguiente pueden ser de alto riesgo en relación con el desarrollo del Síndrome de REYE después de una gripe.

Fuente: Center for Disease Control (CDC) Atlanta Morbility and Mortality Weekly Repot.

OBJETIVOS

General: Cuantificar el número de vacunados contra la gripe en pacientes con riesgo cardiovascular.

Este objetivo general se pretende conseguir mediante los siguientes objetivos específicos:

1- Identificar las causas que influyen en la variabilidad del número de vacunados

2- Establecer la relación existente entre determinadas variables y la vacunación antigripal

3- Detectar y valorar las causas que motivan el abandono de la vacunación

MATERIAL Y MÉTODO

MATERIAL

En la investigación que llevamos a cabo se han empleado tres tipos de recursos:

1- Recursos físicos:

a. Centro de Salud urbano (Albacete), Zona III

b. 771 Historias Clínicas

c. Ordenador, procesador Tandon 286/N

2- Recursos humanos:

a. Equipo de investigación; compuesto por un investigador principal y dos colaboradores alumnas de segundo curso de la E. U. E. de Albacete, cuyos nombres aparecen anteriormente

3- Recursos financieros:

a. Al carecer de un presupuesto oficial, los gastos del estudio de investigación han recaído sobre los miembros del equipo.

MÉTODO

El estudio que nos ocupa es de tipo longitudinal descriptivo, y para realizarlo se siguieron los siguientes pasos:

1. Consulta bibliográfica en la base de datos COMPREHENSIVE MEDLINE de la biblioteca del Hospital General de Albacete y la base de datos del CSIC/IME de la biblioteca de la E. U. E. de la misma ciudad para la obtención de antecedentes bibliográficos sobre el tema en estudio
2. Contactar con la Coordinadora de Enfermería y Coordinador Médico del Centro de Salud elegido, obteniendo la autorización oportuna para poder utilizar las Historias Clínicas de los 771 pacientes con riesgo cardiovascular adscritos a consulta de Enfermería de dicho centro, de la misma forma se solicitó la utilización de las dependencias del Centro para poder trabajar sobre las historias.
3. Conseguir un listado de los pacientes adscritos a consulta de Enfermería de riesgo cardiovascular durante los años 1990 y 1994 por medio de la secretaria del Centro
4. Elaborar un sistema de registro en el que se recogen las variables edad, sexo (hombre, mujer), patología crónica (Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), HTA-DM, control y seguimiento para despistaje), situación laboral (activo, pasivo), vacunación antigripal (si, no), causa de no vacunación antigripal (desconocimiento, petición propia, reacción adversa y efectos secundarios indeseables, alergia al huevo), estas dos últimas variables se registran para los años comprendidos en el intervalo 1990-1994.

TRATAMIENTO ESTADÍSTICO DE LOS DATOS

El programa utilizado para el trabajo estadístico fue el “EPI INFO Versión 5.01”. Los pasos seguidos fueron los siguientes:

A. Creación de una máscara donde aparecieran todas las variables observadas

B. Introducción de todos los valores obtenidos para cada variable de cada Historia Clínica estudiada, y creación de una base de datos con el programa “DBASE III Plus”

C. Para el análisis de los datos utilizamos el programa citado en primer lugar, y se importaron los datos desde el programa “SPSS para Windows versión 6.0”, el cual fue también empleado en el análisis de los datos, aplicando los siguientes métodos:

a. Para el análisis de variables cualitativas y cuantitativas individualmente: Media y Desviación Estándar para las variables cuantitativas; Frecuencia Absoluta y Frecuencia Relativa para las variables cualitativas.

b. Para el análisis de cruce de variables cualitativas con cualitativas: utilizamos el Método de la Chi Cuadrado de Pearson para ver si existía asociación estadística o no.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

De las 771 Historias Clínicas revisadas, 651 (92,2%) disponían de registro sobre vacunación antigripal y el resto, 60 (7,8%) carecían del mismo.

Los resultados obtenidos para cada uno de las variables recogidas en el sistema de registro fueron los siguientes:

SEXO

Se aprecia un predominio de las mujeres (63,6%) sobre los hombres (36,4%) entre los pacientes con riesgo cardiovascular que han sido estudiados

	MUESTRA	HOMBRES	MUJERES
FRECUENCIA	711	259	452
PORCENTAJE	100%	36,4%	63,6%

EDAD

Se consideró en intervalos de edad para hacer más fácil el análisis y que los resultados de la relación entre variables no fuera muy compleja, los intervalos que se realizaron fueron de 20 años, resultando cuatro grupos (20-39, 40-59, 60-79, 80-99).

La edad media de la población estudiada resultó ser de 65,7%, media que corresponde al intervalo de edad comprendido entre los 60 y 79 años, resultando ser éste el sector en el que se acoge a la mayoría de los pacientes estudiados.

INTERVALO EDAD	FRECUENCIA	PORCENTAJE
20 a 39 años	15	2,1%
40 a 59 años	164	23,1%
60 a 79 años	465	65,4%
80 a 99 años	67	9,4%

PATOLOGÍA CRÓNICA

Se pudo observar que la patología más frecuente tratada en la consulta de Enfermería resultó ser la HTA (66,1%), seguida de la DM asociada a HTA (14,6%), y con un valor similar la DM (13,5%). Por último corresponde a pacientes con control y seguimiento para estudio diagnóstico y despistaje de patología crónica de riesgo cardiovascular, para su posible inclusión en programa (5,8%).

	HTA	DM	HTA/DM	C/S DESPISTAJE
FRECUENCIA	470	96	104	41
PORCENTAJE	66,1%	13,5%	14,6%	5,8%

SITUACIÓN LABORAL

Dentro de esta variable se apreció una frecuencia relativa elevada de personas con situación laboral “pasiva” (70,7%) frente al porcentaje que hacía referencia a aquellas otras que en el momento del estudio realizaban una vida “activa” (29,3%), lo que viene a demostrar que la mayoría de los usuarios de las consultas de Enfermería con riesgo cardiovascular se sitúan en un sector que prácticamente corresponde al pasivo, en el aspecto laboral.

	ACTIVO	PASIVO
FRECUENCIA	208	503
PORCENTAJE	29,3%	70,7%

VACUNACIÓN ANTIGRIPAL

Hemos observado una progresión de los vacunados desde 1990 (83,8%) hasta 1993 (93,1%) y, desciende a un 84,9% en 1994. De la misma forma pero a la inversa ocurre con el valor de los no vacunados, comenzando con un 16,2% a principio de década descendiendo hasta un techo máximo de 6,9% en 1993, y es a partir de esta fecha cuando vuelve a incrementarse el porcentaje de no vacunados llegando a alcanzar cifras similares a las de 1990, siendo ésta en 1994 de un 15,1%, TABLA 4. Posteriormente analizaremos este fenómeno de regresión, el cual es debido principalmente a las reacciones adversas y efectos secundarios indeseables (2,3%) por un lado y a petición propia (12,6%) por otro, TABLA 5.

TABLA 4. Evolución anual de la vacunación antigripal en pacientes con riesgo cardiovascular

AÑO VACUNACIÓN	VACUNADOS	NO VACUNADOS
1990	83,8%	16,2%
1991	87,6%	12,4%
1992	92,0%	8,0%
1993	93,1%	6,9%
1994	84,9%	15,1%

TABLA 5. Evolución anual de las causas de no vacunación en pacientes con riesgo cardiovascular

AÑO	FALTA INFORMACIÓN	PETICIÓN PROPIA	ALERGIA HUEVO	REACCIÓN ADVERSA
1990	11,4%	4,5%	0,3%	0%
1991	0,6%	11,2%	0,3%	0,3%
1992	0%	7,4%	0,3%	0,3%
1993	0%	6,0%	0,3%	0,6%
1994	0%	12,6%	0,3%	2,3%

RELACIÓN ENTRE VARIABLES

Por la magnitud de las posibles combinaciones que se pueden realizar entre las variables existentes, creemos oportuno exponer y reflejar solamente aquellas que verdaderamente tienen un valor significativo para el objeto de nuestra investigación.

VACUNACIÓN vs. INTERVALO DE EDAD

Al relacionar estas dos variables nos encontramos con relación estadística significativa (p<0,05) es decir, las variables son dependientes, viéndose que al aumentar la edad proporcionalmente se incrementa el porcentaje de vacunados, lo que sitúa al grupo de más edad (de 80 a 99 años) como el más vacunado frente a los demás, esto se debe en gran parte a la susceptibilidad de los más mayores, y dependencia de los mismos hacia los sistemas sanitarios y sus profesionales, por el contrario nos encontramos un grupo con edades entre 20 y 39 años que muestra de forma clara la dificultad de captación para la administración de la vacuna.

VACUNACIÓN ANTIGRIPAL vs. PATOLOGÍA CRÓNICA

Tras efectuar el análisis de las variables se puede comprobar la existencia de dependencia entre variables, hay asociación estadística significativa (p<0,05), observándose en la totalidad de los años que los pacientes que se decantan más hacia la vacunación son aquellos que tienen patología crónica de tipo endocrino, es decir DM de forma aislada o asociada a enfermedad cardiovascular como es la HTA, mientras que los restantes grupos de enfermedades como son la HTA y los pacientes incluidos en el apartado de control y seguimiento son mucho más conscientes de no pertenecer a los grupos de riesgo, al no ser etiquetados de forma definitiva de su patología. Por otro lado la recompensa diaria de no tener que administrarle ningún tipo de fármacos, les hará descender su dintel preventivo ante este tipo de enfermedades.

Por el contrario en las enfermedades metabólicas, tipo crónico o de origen endocrino, como la diabetes mellitus y el conocimiento popular de dicha enfermedad desde muchos años, ha colaborado de forma genérica a que estos pacientes adquieran un rol mucho más responsable a la hora de su participación en las campañas de vacunación antigripal.

VACUNACIONES vs. SEXO

En este apartado no se encontró dependencia entre variables (p>0,05).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La realización del presente trabajo, nos ha llevado a enunciar las siguientes conclusiones:

-Primera: Es evidente, coincidiendo con toda la literatura médica, que la HTA constituye la patología crónica de riesgo cardiovascular más ampliamente extendida en ciertos sectores de la población, alcanzando en nuestro estudio un 66,1%, destacando sobre las demás estudiadas. Y esto es así sin tener en cuenta la patología asociada HTA/DM, y que en conjunto representaría un gran porcentaje.

Aconsejamos la realización de screening de toma de presión arterial (PA) a la población en general, para detectar y diagnosticar de forma precoz dicha enfermedad, que cursa de forma silente y asintomática durante años.

-Segunda: De la misma forma, tenemos que resaltar el aspecto contrario al anterior, es decir, el punto correspondiente que hace referencia a las personas catalogadas en el grupo de control y seguimiento para estudio diagnóstico o despistaje de patología, éste representa un 6,8%, valor insignificante. Desde el punto de vista protector, este valor debería ser más amplio para tener una verdadera actitud preventiva.

-Tercera: Destacar la progresión de personas vacunadas desde 1990 (83,8%) hasta 1993 (93,1%), para caer bruscamente a partir de esta fecha, alcanzando en 1994 un valor de 84,9%, equiparable a valores de principios de década.

La regresión de pacientes vacunados con riesgo cardiovascular es incuestionable, y esto es motivo suficiente par su ulterior estudio y corroborar que ocurre en el futuro, es decir, por lo demostrado en nuestra investigación nos vemos en la obligación de volver a estudiar el problema.

-Cuarta: No podemos olvidar las causas que han motivado el descenso en la vacunación de estos grupos, resaltar varios aspectos:

a) Tras la implantación de las campañas de vacunación antigripal (finales de la década de los 80), se hace patente el elevado número de personas que desconocen que pertenecen a un grupo de riesgo para la gripe (desconocimiento 11,4%), dato que disminuye considerablemente y posteriormente desaparece en el año siguiente, gracias a la labor de los profesionales de Enfermería mediante Educación para la Salud.

b) Destacar las verdaderas causas de no vacunación, son dos principalmente:

a. Reacciones Adversas y Efectos Secundarios de las vacunas administradas, que va incrementándose paulatinamente, alcanzando en 1994 un valor de 2,3%

b. Por Petición Propia (*) del paciente, representa la causa primera de no vacunación, apareciendo un porcentaje del 12,6% en 1994, el doble que el año anterior

(*) por petición propia, se entiende aquellos pacientes que se declinan hacia la no vacunación al asociarla con aspectos como el temor a la inyección, padecer un cuadro catarla caracterizado por rinorrea, tos persistente no productiva, artromialgias, malestar general, debilidad, expresiones como “he pasado un invierno peor”, “no me va la vacuna”, etc, todo ello registrado en las historias clínicas.

CONSIDERACIONES FINALES

Creemos completamente necesario realizar dos aclaraciones:

-Los profesionales de Enfermería deben seguir recomendando la vacunación antigripal en estos grupos de riesgo, para así conseguir el descenso de las tasas de morbimortalidad en la gripe.

-Además de lo anterior, debemos observar y analizar con objetividad los resultados obtenidos en este estudio, y tenemos que recomendar y solicitar a los profesionales sanitarios, que permanezcan en estado de vigilancia sobre estos grupos, de la misma forma aconsejamos un interrogatorio profundo de la persona, con una escucha atenta y respetando su decisión a la hora de la vacunación.

-Se establece la disyuntiva de si la vacuna aporta menos beneficios en ciertas personas que en otras.

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