LA ENFERMERA EN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DE REHABILITACIÓN CARDIACA
María
Virgilia Antón Antón. Profesora Titular de Fisioterapia.
Isabel
del Puerto Fernández. Profesora Titular de Enfermería Médico-Quirúrgica
Universidad
de Castilla-La Mancha. E. U. Enfermería y Fisioterapia de Toledo.
Los
autores de este trabajo pretenden, tras realizar una revisión de lo publicado
hasta ahora, clarificar y destacar las funciones de la enfermera dentro del
equipo multidisciplinar de Rehabilitación Cardiaca, y resaltar la estrecha
colaboración que debe existir ente ésta y el fisioterapeuta en la fase de
entrenamiento físico. Esta colaboración es necesaria para conseguir la
progresiva readaptación de los pacientes a su anterior actividad laboral y
social, dentro de unos parámetros clínicos compatibles con su alteración
cardiaca.
Palabras clave: Multidisciplinar;
Rehabilitación Cardiaca
Resulta
difícil saber con seguridad quién fue el primer médico que utilizó el ejercicio
como elemento imprescindible para tratar a los enfermos cardiacos, pero es muy
probable que fuese el médico griego llamado Asclepiades de Bitania hacia el año 124 a. C. (Prusa). Este
médico combinaba el ejercicio físico con el régimen alimenticio y la medicación
para tratar las cardiopatías.
Este
principio de rehabilitación física en el enfermo coronario ha sido evocado
desde que se descubrió la angina de pecho. William Heberdem hace alusión a un
paciente que sufría angor y cuyo estado mejoró “serrando madera durante media
hora diaria” (1). Por la misma época, cuando la clásica obra de Jhon Hilton
(1804-1878), “Rest and Pain” (Reposo y Dolor), hacía pensar a la clase médica
contemporánea que el reposo en cama era saludable para todo tipo de
enfermedades, algunos médicos como William Stokes (1854) en Dublín o Max Oertel
en Munich, disentían de estos planteamientos y utilizaban el ejercicio como
arma imprescindible en el tratamiento de cardiópatas.
Sin
embargo, a pesar de existir consideraciones divergentes respecto a lo apropiado
de la inmovilización, durante toda la primera mitad del siglo XX, el reposo en
cama, acostado, se consideró una regla formal después de un Infarto Agudo de
Miocardio (IAM). Se pensaba en esta época que seis semanas de reposo absoluto
en cama eran indispensables, ya que se creía que este periodo de tiempo era el
necesario para transformar la zona necrótica en cicatriz. Fue ya en 1962 cuando
Levine y Loung demostraron que el descanso en sillón durante la primera semana
postinfarto no tenía nada más que efectos beneficiosos y no comportaba ningún
riesgo (1). A partir de este momento empieza a desplegarse el principio de una
inmovilización más corta y de una hospitalización reducida.
Estudios
posteriores demostraron que un periodo de inmovilización de siete días y una
hospitalización de dos semanas no tenía efectos desfavorables en relación con
reposos y hospitalizaciones más prolongados.
En
1976 se publica un informe en la American Journal of Cardiology, dirigido por
el Doctor Swan, en el que se concluye que en infartos “no complicados” el
reposo en cama no debe exceder de cuatro días y una hospitalización de nueve a
catorce días es casi siempre suficiente.
Hoy
en día se han sentado los principios de una rehabilitación física precoz y
continuada. Sus beneficios son evidentes e incuestionables, tanto en la mejoría
de la condición física y de la capacidad funcional de los cardiópatas, como su
influencia en el control de algunos factores de riesgo como el tabaquismo, la
obesidad, la hipertensión y el stress, y su importancia en la prevención tanto
primaria como secundaria.
La
concepción actual de la rehabilitación o reeducación cardiaca es mucho más
amplia, ya que se ha constatado progresivamente la importancia de la condición
psicológica y social del paciente. En estos momentos se podría definir la
Reeducación Cardiaca, no como una disciplina aislada, sino como “el conjunto de
tratamientos curativos y preventivos aplicables a los enfermos que se
restablecen o que son candidatos de padecer cualquier problema cardiaco”. Este
concepto global, definitivamente asentado en la cardiología, requiere un
enfoque multidisciplinar, con actuaciones en los campos físico, psicológico y
social.
En
estos momentos son varios los programas de Rehabilitación Cardiaca (RC) puestos
en marcha en todo el mundo, el más conocido y que sirve de modelo a todos es el
publicado por la O.M.S., tras la reunión de Freiburgem-Breisgam (1969).
La
puesta en marcha de un programa de RC requiere la actuación conjunta de varios
profesionales. Estos son necesariamente: cardiólogos, enfermeros,
fisioterapeutas, psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales. Sin la
actuación conjunta de este equipo multidisciplinar, no es posible abordar el
tratamiento y cuidado del enfermo coronario en su dimensión biosicosocial.
En todos
los trabajos publicados sobre P.R.C. (Programas de Rehabilitación Cardiaca), se
consideran las cardiopatías en tres fases:
FASE I
El
paciente está ingresado en la U.C.I.C. tras haber sufrido un I.A.M. La
rehabilitación física debe iniciarse a las 48 horas del episodio cuando no hay
complicaciones, o una vez resueltas éstas. La finalidad principal de los
ejercicios de esta fase es evitar los inconvenientes del reposo prolongado en
cama (evitar la atrofia muscular, activar el retorno venoso, prevenir la
formación de tromboembolismos, etc.).
Se
realizan durante esta fase ejercicios suaves activos o activos asistidos, así
como ejercicios de fisioterapia respiratoria para reeducar el diafragma,
ventilar convenientemente los pulmones y evitar el riesgo de aparición de
atelectasias. A las 72 horas se inicia la sedestación programada. En esta
primera fase se realiza entre las 48-72 horas postinfarto una estratificación
del riesgo, para saber qué tipos de problemas pueden ocurrir en el
entrenamiento físico posterior y seleccionar a los pacientes candidatos de
entrar en el Programa de Rehabilitación Cardiaca.
Esta
fase es cada vez más corta en el tiempo, actualmente en infartos no complicados
no suele exceder de los cuatro días (Swan “American Journal of Cardiology”
1976)
FASE II
Esta
es la fase en la que el paciente realiza la parte fundamental de la R.C. en el
medio hospitalario o sanatorial.
Suele
durar unos tres meses, después de los cuales el paciente pasa a realizar el
P.R.C. en su domicilio.
Durante
los primeros días de esta fase el paciente realiza ejercicios calisténicos
(anaeróbicos). A continuación entre 10 y 14 días postinfarto se realiza una
Prueba de Esfuerzo precoz. Esta P.E. sirve para evaluar el efecto del
tratamiento utilizado, para determinar el pronóstico, en base a que aparezcan o
no complicaciones, y determinar la capacidad funcional del paciente que servirá
para programar la intensidad del ejercicio físico a realizar. Esta P.E. precoz
tiene un mayor valor predictivo que las que se pueden realizar 8 ó 10 semanas
después del infarto y sirve para valorar si el paciente pasa sin más a realizar
el programa de entrenamiento físico. La P.E. se realiza a intensidad submáxima,
aunque la tendencia actual es realizarla a nivel máximo. Posteriormente a la
P.E. pasa a realizar el programa de entrenamiento físico, llamado de
endurecimiento que es el que aumenta esencialmente la capacidad funcional de
estos pacientes.
Para
determinar el programa de entrenamiento se tienen en cuenta cuatro factores:
-Frecuencia
de entrenamiento (tres sesiones por semana)
-Duración
de las sesiones (treinta a cuarenta y cinco minutos)
-Intensidad
del entrenamiento (submáxima)
-Especificidad
del entrenamiento (ejercicios calisténicos)
FASE III
En
esta fase los pacientes realizan el programa de entrenamiento en su domicilio,
reincorporándose de forma plena a su actividad diaria. Durante este tiempo ya
no suele aumentarse la capacidad funcional, pero es necesario continuar
realizando los ejercicios paro no disminuirla. Se llama también fase de
mantenimiento.
En
este periodo los pacientes acuden al hospital de forma intermitente para ser
controlados clínicamente, se siguen realizando P.E. para reajustar la
intensidad de los ejercicios según la Frecuencia Cardiaca (F.C.). Con estas
visitas, además, se intenta que los pacientes mantengan el interés por el
programa y no abandonen el entrenamiento.
Tras
revisar las distintas publicaciones y trabajos realizados sobre R.C. y estudiar
los programas que se están llevando a cabo en España y Europa, se han analizado
las diferentes funciones de los miembros del equipo en las distintas fases del
programa, haciendo una descripción más detallada de las competencias de la
enfermera en el mismo.
El
equipo de R.C. está integrado por:
-El
médico cardiólogo. Realiza la función de Coordinador del Área de R.C. Esta
figura es similar a la del llamado director de programa de otros países.
-El
médico psiquiatra y el psicólogo. Son los responsables de detectar las
alteraciones y tomar las medidas de actuación necesarias en relación a la salud
mental y el comportamiento de los pacientes.
-El
trabajador social. Asesora, oriente y resuelve los problemas socio-laborales
que se plantean después del I.A.M. La función del asistente social constituye
un impulso vital para el futuro laboral de los pacientes.
-El
fisioterapeuta. Es el creador y responsables de los ejercicios físicos que
realizan los pacientes durante el programa. Dirige las sesiones de
entrenamiento y evalúa la tolerancia al ejercicio.
-La
enfermera. Realiza la selección de los pacientes candidatos para entrar en el
programa de R.C. Para ello efectúa el test de Broustet (el más utilizado en
España, aunque pueden existir otros similares) a las 72 horas de iniciado el
episodio agudo (no del ingreso). Este test analiza y valora una serie de signos
y síntomas clínicos, basados en los siguientes parámetros:
1. Dolor
2. Funcionamiento
del V.I.
3. Funcionamiento
del V.D.
4. Auscultación
cardiaca
5. Tensión
arterial
6. Estudio
radiológico
7. E.C.G.
8. Arritmias
9. Tratamiento
terapéutico
La valoración de cada parámetro es
de 1 a 4 (Fig. 1)
EVALUACIÓN
Y CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DEL INFARTO A PARTIR DE LOS DATOS CLÍNICOS. FASE I
Apartado 1º. Episodios dolorosos.
1) Ausencia de
dolor
2) Dolor
torácico no anginoso
3) Dolor
anginoso esporádico
4) Dolor
anginoso persistente
Apartado 2º. Signos de fallo de
ventrículo izquierdo (V.I.) en la exploración.
1) Ausencia de
estertores
2) Estertores
crepitantes en bases
3) Edema
pulmonar manifiesto (estertores y diseña)
4) Edema agudo
pulmonar
Apartado 3º. Signos de fallo de
ventrículo derecho (V.D.).
1) Ausencia de
hepatomegalia
2) Hepatomegalia
no dolorosa
3) Hepatomegalia
y/o reflujo hepato-yugular y/o edema de MM.II.
4) Derrame
pleural o anasarca
Apartado 4º. Auscultación
cardiaca.
1) Normal
2) Roce
pericárdico o soplo ya conocido
3) Galope y/o
soplo de nueva aparición
4) Ruidos
cardiacos muy disminuidos o inaudibles
Apartado 5º. Presión arterial.
1) Normal
(sistólica 100-160, diastólica 90)
2) Igual a la
previa al I.A.M., pero superior a 160-90 mm Hg
3) Sistólica
entre 80-100 mm Hg
4) Sistólica
inferior a 80 mm Hg
Apartado 6º. Radiología.
1) Sin
cardiomegalia, ni signos de HVCP
2) Cardiomegalia
ligera, sin signos de HVCP
3) Signos de
HVCP sin cardiomegalia o ligera imagen sugestiva de infarto pulmonar
4) Signos
mayores de HVCP o cardiomegalia severa
Apartado 7º. Topografía (en las 12
derivaciones ECG).
1) Necrosis
reciente de 1 a 5 derivaciones
2) Igual que
número 1, más imagen de necrosis antigua en otras derivaciones
3) Necrosis
reciente en más de 5 y menos de 9 derivaciones
4) Necrosis
reciente en más de 9 derivaciones
Apartado 8º. Arritmias.
1) Ningún
trastorno del ritmo
2) Uno o varios
de los siguientes:
a.
Taquicardia sinusal, E.V. o E.S.V. aislados
b.
B.I.R.D., B.I.R.I., bloqueo A-V de I grado
c.
Marcapasos de demanda
3) Uno o
varios de los siguientes:
a.
Taquicardia nodal, Flutter, fibrilación o taquicardias
auriculares
b.
E.V. monofocal
c.
T.V. ó F.V. en las 72 horas previas
d.
Sonda intracavitaria
4) Uno de los
siguientes:
a.
Ritmo idioventricular acelerado
b.
T.V. (sin parada circulatoria)
c.
E.V. en salvas y/o polimorfos
1) Ninguno de
los tratamientos siguientes:
a.
Vasopresores
b.
Digital
c.
Diuréticos
d.
Antiarrítmicos
e.
Betabloqueantes
f.
Analgésicos mayores, opiáceos
2) De uno a
tres de los siguientes: B, C, D
3) Tratamiento
con A, E o F
4) Tratamiento
con:
a.
A y F
b.
A y D
c.
E y F
Nota Aclaratoria:
HVCP:
Hipertensión venocapilar pulmonar; E.V.: extrasístoles ventriculares; E.S.V.
Extrasístoles supraventriculares; B.I.R.D.: Bloqueo incompleto rama derecha;
B.I.R.I.: Bloqueo incompleto rama izquierda; T.V. Taquicardia ventricular;
F.V.: Fibrilación ventricular.
Protocolo cedido por el Hospital
“RAMÓN Y CAJAL” de Madrid
El resultado de este análisis y valoración, permite clasificar a los pacientes en cuatro grupos:
-Grupo
I. I.A.M. sin complicaciones (9 puntos). Iniciar el programa de R.C.
-Grupo
II. I.A.M. con complicaciones moderadas (10-18 puntos). Iniciar el programa con
vigilancia.
-Grupo
III. I.A.M. con complicaciones severas (19-27 puntos). Contraindicación de R.C.
-Grupo
IV. I.A.M. con pronóstico fatal en fase aguda (+ de 27 puntos). No R.C.
Solamente
los pacientes de los grupos I y II, son candidatos para comenzar el programa de
R.C. Estos pacientes reciben información de ello por parte del Cardiólogo y una
vez aceptado, la enfermera y el fisioterapeuta del equipo de R.C. contactan con
el paciente y la familia para informarles sobre el comienzo y desarrollo del
programa.
Este
primer paso contribuye de forma decisiva a calmar los componentes de angustia
en la Unidad Coronaria, y constituye uno de los primeros logros positivos en el
proceso de rehabilitación (confianza en volver a recuperar la actividad de la
vida diaria anterior al I.A.M.).
Una
vez que el paciente entra en la fase II (entrenamiento físico), la enfermera
realiza una historia de enfermería (Fig. 2) en la que destaca la actividad
laboral y los hábitos de vida, así como el diagnóstico médico. Durante los dos
meses que aproximadamente dura el programa de R.C., la enfermera lleva a cabo
los distintos controles de enfermería que se basan en:
1- Interrogatorio
individual al inicio de los ejercicios por si hubiera modificaciones que
pudieran dar lugar a la suspensión de los mismos.
2- Toma de
tensión arterial al inicio y al final del ejercicio.
3- Control de
F.C. por el propio paciente (antes, durante y después del ejercicio).
4- Registro
del E.C.G. completo al inicio del programa y cuando lo precise el paciente.
5- Control de
peso semanal.
6- Registro
de los trazados electrocardiográficos por sistema telemétrico, que presenten
alteraciones durante el entrenamiento en bicicleta.
7- Coordinar
y transmitir, si fuera preciso, al coordinador del equipo los problemas que se
detectan o prevén, así como resolver situaciones de emergencia en el desarrollo
del programa.
Cuando el paciente entra en la
fase III, recibe información general por parte de la enfermera sobre el ritmo
de vida que debe llevar en casa, tipo de dieta, cómo debe tomar la medicación,
reinicio de la actividad sexual, qué hacer si tiene dolor precordial, etc.
Para
finalizar, podemos resumir las funciones de la enfermera en el programa de R.C.
en los puntos siguientes:
-seleccionar
a los pacientes
-informar
al paciente y a la familia
-realizar
los controles de enfermería
-detectar
anomalías e informar al coordinador
-resolver
situaciones de emergencia
-mantener
los recursos materiales
-participar
en reuniones del equipo de R.C.
Para
desarrollar estas funciones, la enfermera del equipo de R.C. debe tener una
amplia experiencia, un gran conocimiento de las alteraciones cardiovasculares,
y estar preparada para iniciar acciones y maniobras en caso de emergencia.
Los puntos
más importantes que se desprenden de este estudio y que se quiere resaltar, son
los siguientes:
-la
R.C., como se ha demostrado en trabajos anteriores, precisa para su realización
de la coordinación de un equipo multidisciplinar.
-la
enfermera tiene una función muy importante, sobre todo en la fase II
(entrenamiento físico) y en la enseñanza e información al paciente y a la
familia para llevar a cabo la fase III.
-en
la fase II es la enfermera, como responsable del control y cuidado del
paciente, junto con el fisioterapeuta que establece el tipo de ejercicio físico
adecuado a los parámetros clínicos, la encargada del avance del programa y del
bienestar del paciente; por todo esto la colaboración entre ambos debe ser
completa. (Figura 2)
FIGURA 2.
DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos
Nombre
Fecha
de nacimiento
Domicilio
Familiar
más cercano (domicilio y teléfono)
DATOS SOCIALES:
Estado
civil: Hijos (edades):
Tipo
de ocupación
Relación
laboral
Dedicación
al trabajo (horas)
Relación
familiar
Cambios
importantes acaecidos en su vida
HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimenticios
Eliminación
Alcohol
Ritmo
de Sueño
Medicamentos
Actividad
física (tipo y frecuencia)
Hábitos
en el ocio
Drogas
Creencias
religiosas
Tabaco
FACTORES DE RIESGO:
Tensión
arterial
Colesterol
OTROS DATOS:
Diagnóstico
médico
Antecedentes
clínicos
Fecha
del Infarto
Fecha
interv. Quir.
Test
de Broustet
Alergias
Peso
Inicial
Talla
Protocolo utilizado en el Hospital
“RAMÓN Y CAJAL” de Madrid.
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Denolin, H. La rehabilitación cardiaca: Aspectos
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JP. La readaptation des coronaires. Paris: Sandoz. 1978
-Denolin,
H. La rehabilitación cardiaca: Aspectos históricos de su desarrollo.
Monocardio, 1984; 28: 8-9
-Portuondo,
MT; Delgado, J; Torres, R. Equipo humano y dotación material de una unidad de
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