DESVIACIÓN URINARIA I: PREOPERATORIO
Amelia Díaz-Santos Dueñas
Julia Pinilla Coello
Profesoras
de E.U.E. de Ciudad Real.
La
expectativa de los pacientes que precisan de una derivación urinaria ha
mejorado significativamente en los últimos años. Esto se debe en parte a los
avances técnico-quirúrgicos, pero también a la presencia de enfermeras
especializadas en el cuidado del estoma (que dicho sea de paso es un importante
desafío para una buena calidad en la asistencia de Enfermería) y al uso de
dispositivos ligeros desechables.
Ya
no se supone que los pacientes tengan que atender por sí mismos los problemas
de filtraciones, excoriaciones de la piel y aparatos no desechables que abultan
mucho. Los cuidados del estoma comienzan en el preoperatorio con una adecuada
preparación física y psicológica, que ayuda al paciente a aceptar el concepto
de un nuevo e inesperado aspecto personal.
La
atención individualizada y constante a cada paciente, por parte de Enfermería
en estomas urinarios, ha ayudado a crear niveles muy altos de cuidados, y a
conseguir la corrección de los problemas tardíos que se asocian a este tipo de
cirugía urológica (1).
¿En
qué consiste la desviación urinaria o ureterostomía?
Se
refiere a la desviación del chorro de orina de la vejiga para que salga al
exterior por una nueva vía y un orificio artificial en la piel.
Esta
técnica se practica generalmente cuando un tumor invasor o grande en la vejiga
obliga a extirpar todo el órgano. Otros trastornos que requieren de esta
técnica incluyen los:
-cánceres
pélvicos
-defectos
congénitos
-estenosis
y traumatismos de uréteres y uretra
-vejiga
neurógena e infecciones crónicas que causen lesión uretral y renal grave.
Métodos
de desviación urinaria
Hay
controversias respecto de la mejor forma de realizar un método de desviación
permanente de la orina. Entre los factores que deben considerarse están la
edad, estado de la vejiga, complexión corporal, grado de obesidad, estado de la
función renal, aceptación de los resultados de la técnica por el individuo y su
capacidad de aprendizaje.
Los
métodos más empleados de desviación urinaria son:
-Conducto
ileal. Ha demostrado ser el método más popular y satisfactorio para la
desviación urinaria permanente (2).
Es
el transplante delos uréteres a un asa aislada del íleon terminal
(aproximadamente unos 15 cm) de tal forma que se exteriorice un extremo por la
pared abdominal.
-Conducto
cólico. El colon transverso o el colon sigmoide se pueden usar como alternativa
al íleo cuando se construye un conducto urinario. Se ha visto que existe menor
riesgo de estenosis y pielonefritis cuando se usa el colon transverso, debido a
su gran vascularización, por lo que se prefiere éste antes que al colon
sigmoide. Los conductos cólicos son generalmente más largos que los conductos
ileales y se sitúan frecuentemente en el lado izquierdo del abdomen.
-Ureterostomía
cutánea. Entraña llevar el uréter separado de la vejiga a través de la pared
abdominal y hacer un orificio para que desemboque por la piel.
La
ureterostomía cutánea es un procedimiento simple y rápido, generalmente
preferido por los cirujanos para pacientes enfermos con una función renal
debilitada y unos uréteres dilatados. Este método de desviación urinaria evita
la cirugía intestinal y no tiene problemas con la reabsorción electrolítica y
con la producción de moco. Sin embargo, las ureterostomías favorecen una
estenosis estomal y requieren generalmente de una reconstrucción.
-Vesicostomía.
Es una técnica que entraña suturar la vejiga en la pared abdominal y hacer un
orificio artificial a través de las paredes del abdomen para la expulsión de la
orina.
-Nefrostomía.
Es la introducción de un catéter en la pelvis renal a través de una incisión en
el costado o por colocación percutánea en el riñón.
Cualquier
técnica quirúrgica va precedida de algún tipo de reacción emocional, sea
manifiesta u oculta, normal o anormal. La anamnesis de Enfermería cuidadosa
sirve para conocer las dudas y preocupaciones de la persona a quien se le va a
practicar una intervención.
Siempre
que sea posible, el paciente debe ser entrevistado antes de someterlo al
tratamiento quirúrgico por el profesional de Enfermería. Así se le puede dar
una gran información contestando a sus preguntas y disminuyendo su temor y
preocupación. Al mismo tiempo pueden discutirse los diferentes modelos de
dispositivos, informando sobre las facilidades en los cuidados posteriores,
tipos de ayuda necesaria, fuentes de obtención de estos dispositivos,
consideraciones económicas, etc.
La
posibilidad de una visita preoperatoria a un ostomizado del mismo sexo y con
estilo de vida similar, puede ser sugerida y concertada si el paciente está de
acuerdo. Esta prueba puede ser muy tranquilizadora. Toda esta información es de
gran valor, pero probablemente el factor más reconfortante, es el conocimiento
por parte del paciente del soporte práctico y emocional que le van a prestar
cuando sea necesario, para encontrar las soluciones a todo tipo de problemas
que pueda aparecer. Siempre que sea posible debe incluirse en el proceso
informativo a un miembro de la familia del paciente ya que así será más fácil
la integración en el círculo familiar tras la operación.
La
relación satisfactoria paciente-enfemera/o, puede hacer que el individuo se dé
cuenta de que sus temores son exagerados. Es de gran utilidad despertar su
confianza ante quienes lo atenderán (1).
Localización del estoma
El
desconocimiento preoperatorio del punto dónde se iba a situar el estoma, solía
conducir a una localización inadecuada e inconveniente, y originaba problemas
innecesarios en el tratamiento del paciente.
El
cirujano suele pedir a la enfermera/o especializada que indique el lugar para
el estoma durante su visita preoperatoria al enfermo, o bien puede decidirse
entre ambos.
Siempre
que sea posible el estoma debe estar situado de tal forma que evite:
Naturalmente es importante contar con la cooperación del paciente capaz de adoptar diversas posturas, sentado, levantado y reclinado para que la decisión de la localización del estoma se adapte a sus propias necesidades.
Los
pacientes muy obesos presentan un problema especial ya que pueden perder peso
tras la intervención quirúrgica, por lo cual el primer sitio elegido puede
quedar demasiado bajo. En general es conveniente situar el estoma, en los
pacientes obesos más arriba que en los pacientes normales, siempre por encima
del declive de la pared abdominal. Además, deberá prestarse mucho cuidado a la
forma normal de vida del paciente, el tipo de trabajo que hace, sus aficiones,
deportes y otras actividades, así como el tipo de ropa que prefiere llevar
habitualmente.
Estado
nutricional
Las
necesidades nutricionales se valoran con la medición del peso y estatura del
enfermo, espesor del pliegue cutáneo sobre el tríceps, circunferencia del
brazo, valores de proteínas séricas y el balance de nitrógeno.
Estado
respiratorio
-Frecuencia
respiratoria
-Facilidad
y simetría de la ventilación
-Presencia
y características de los ruidos pulmonares
-Capacidad
de realizar respiración diafragmática
-Grado
de expansión torácica
-Presencia
de infecciones en las vías respiratorias altas
-Hábito
de fumar
-Pruebas
diagnósticas: Rx de tórax, gasometría arterial
Estado
circulatorio
-Frecuencia,
ritmo e intensidad del pulso
-Ruidos
cardiacos
-La
circulación en las extremidades (color de la piel y temperatura, relleno
capilar, carácter de los pulsos periféricos).
-Pruebas
diagnósticas:
*electrocardiograma,
estudios hematológicos, leucocitos y fórmula
*hematíes,
hemoglobina, hematocrito
*electrolitos
*recuento
plaquetario, tiempos de sangría y coagulación, protrombina
*determinación
del grupo sanguíneo y compatibilidad cruzada
*volumen
de sangre
Eliminación
-Historia
de estreñimiento crónico
-Última
deposición
-Diarrea
-Signos
de infección urinaria (micción imperiosa, polaquiuria, ardor al orinar).
-Pruebas
diagnósticas:
*estudios
de orina: bacterias, albúmina, densidad específica.
*estudios
de reserva renal y estado del riñón (pielografía, urografía, citoscopia)
Actividad
-Fuerza de
los músculos en general (brazos, piernas)
-Limitación
para caminar, moverse en la cama, sentarse
Sentidos
y lenguaje
-Capacidad
para ver y oir, uso de gafas y audífonos
-Capacidad
para comprender el idioma, claridad de expresión
Una vez
reconocidas y valoradas las necesidades particulares, cabe planear un programa
de enseñanza y llevarlo a la práctica en la fecha más indicada.
A
menudo las sesiones de enseñanza se combinan con diversas técnicas de
preparación, con el fin de que la información fluya con más facilidad. Es
importante, que la enfermera/o valore qué desea saber el enfermo ya que, en
algunos casos, las explicaciones excesivas pueden ser peores que las
insuficientes.
Es
muy útil la discusión preoperatoria acerca de lo que la cirugía va a
representar en cuanto al cambio de imagen corporal. Hay que disipar el miedo a
los grandes dispositivos para el estoma, el olor, el rechazo social, la
incapacidad en el trabajo y en las actividades sociales. Ello puede ayudar al
paciente a prescindir de sus miedos irreales y adaptarse a la realidad.
Es
una parte del cuidado de Enfermería el orientar a los pacientes sobre el
concepto de sí mismos antes de la cirugía y después de la misma.
Otras
intervenciones de Enfermería en la asistencia preoperatoria es la de mostrar la
forma de:
Los
ejercicios de las extremidades incluyen extensión y flexión de las
articulaciones de la rodilla y cadera.
También se
mueve el codo y el hombro en el arco del movimiento. La enfermera/o mostrará al
paciente la forma de cambiar el cuerpo de un lado a otro y de asumir la posición
de decúbito lateral.
1. Revisar
que la cinta o tira de identificación esté bien sujeta y que sea legible.
2. Retirar
horquillas y pelucas; proteger el pelo con un gorro.
3. Retirar
las joyas, esmalte de uñas o lentes de contacto.
4. Retirar
todas las prótesis.
5. Poner
medias elásticas si el paciente tiene alto riesgo de tromboembolia o shock.
6. Hacer
orinar al paciente inmediatamente antes de administra la medicación
preanestésica.
Se administra
cuando el paciente está preparado para el quirófano, generalmente de 45 a 90
minutos antes de la intervención. Cualquier retraso en la administración de la
medicación debe comunicarse al anestesista.
Antes de
que el paciente vaya al quirófano, se comprueba que la hoja de gráficos
contenga los siguientes datos:
1. Preparación
de la piel, realizada y comprobada por el profesional de enfermería.
2. Signos
vitales.
3. Premedicación
anestésica.
4. Medicación.
5. Peso y
talla.
6. Consentimiento
firmado ante testigos para realizar la intervención.
7. Todas las
pruebas de laboratorio recientes, radiografías y ECG.
La presencia de cualquier tara física, como por ejemplo ceguera o sordera, debe ser anotado para información del equipo quirúrgico.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Breckman, B. Enfermería del estoma. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1987
2. Brunner, LS; Suddarth, DS. Enfermería
Médico-Quirúrgica. México: Interamericana Mc Graw-Hill, 1988
3. Long, BC; Phipps, WJ. Enfermería
Médico-Quirúrgica. Madrid: Interamericana Mc Graw-Hill, 1988