PRÁCTICA EDUCATIVA Y PRÁCTICA DE CUIDADOS ENFERMEROS DESDE UNA PERSPECTIVA REFLEXIVA

 

   Dr. José Luis Medina Moya

            Profesor del departamento de Didáctica y Organización Educativa de la Facultad de Pedagogía de la Universidad de Barcelona.
            Doctor en Pedagogía y Diplomado en Enfermería.

 

1. INTRODUCCIÓN

 

El trabajo de la enfermera profesional como formadora no se desarrolla en un vacío atemporal sino que ocurre en unas instituciones denominadas centros de salud. Tampoco la enseñanza práctica de enfermeras es una fantasía o entelequia sino que más bien se da en un tiempo, una circunstancia social y cultural determinada, y se dirige a unas personas concretas. Todo este proceso social tiene lugar entre la institución universitaria y la sanitaria y se articula en el Curriculum de formación inicial que es el contexto donde se materializan y adquieren sentido y significado las prácticas de formación. Es por ello que para comprender y fundamentar las diversas opciones en el campo de la formación práctica es necesario hacer referencia al contexto del que forman parte: El Curriculum universitario de Enfermería.

La formación de enfermeras es una práctica compleja y multifuncional que desempeña distintas funciones con relación al sistema social y sanitario. Dada la complejidad de la formación universitaria en general y de enfermeras en particular y de los procesos que en ella se generan carece de sentido tratar de dar cuenta de ellos desde una sola perspectiva o recurriendo a explicaciones causales unilaterales. Ciertamente ningún planteamiento de los dos que a continuación se ofrecen es lo suficientemente amplio y potente para explicar en toda su extensión y complejidad la realidad educativa. Sin embargo, ello no significa que debamos aceptar acríticamente cualquier propuesta. Existen intentos marcos conceptuales para fundamentar la formación práctica en enfermería más actuales que otros considerados como obsoletos.

Toda práctica social institucionalizada como es la enseñanza práctica de la enfermería parte de unas plataformas conceptuales, perspectivas ideológicas o estructuras de racionalidad sobre el cuidado y su enseñanza que la orientan y dan sentido. Esta diversidad conceptual puede articularse en dos perspectivas: la racionalidad técnica y la racionalidad práctica.

Es importante que reflexionemos sobre nuestra imagen de cómo es y que naturaleza tiene la práctica del cuidado porque de ella dependerá, en cierto modo, la conceptualización de la  función de la enfermera docente/tutora de prácticas y por extensión sus perfiles y requerimientos formativos.

En síntesis, la formación de enfermeras no es una entelequia que se desarrolla de modo inconexo con el desarrollo de la investigación y el conocimiento pedagógico. Su concepción, comprensión y materialización derivan de las perspectivas conceptuales y marcos teóricos sobre la formación  universitaria que son predominantes en un momento histórico concreto. Estos marcos contienen las definiciones de cuidado, salud, función profesional, curriculum, enseñanza,  investigación, etc., y, lógicamente, la de formación de  enfermeras, las cuales informan y determinan (a menudo en forma de contenido curricular) la formación de las futuras profesionales del cuidado.

El conocimiento de las diversas orientaciones conceptuales respecto a la formación práctica de la enfermera es un factor imprescindible como elemento de reflexión y análisis de la formación para aseguran una sólida fundamentación de la misma. Es necesario que se conozcan las diversas aproximaciones que informan y determinan las variadas realidades del campo de la formación en enfermería para comprender su naturaleza, posibilidades de acción y seleccionar la que se crea más adecuada.

 

2. ¿CUÁL ES Y CÓMO SE PRODUCE EL CONOCIMIENTO RELEVANTE PARA LA PRÁCTICA DEL CUIDADO?

 

Se trata de la pregunta acerca de cómo los profesionales elaboran y asimilan el conocimiento que les permite realizar un ejercicio virtuoso de su práctica cuidativa/educativa. O, dicho en otros términos, ¿qué saben, cómo es lo que saben y cómo lo aprenden aquellas enfermeras y/o docentes particularmente competentes en su labor profesional?. Por ejemplo, de todas las enfermeras que conocéis, aquellos/as de los que pensáis que realizan brillantemente su labor.

Para responder a estas cuestiones vamos a presentar una nueva epistemología de la práctica profesional de la práctica de la enfermería y de la enseñanza de la misma basada en los trabajos de Donald Schön, es decir, vamos a analizar los procesos mediante los cuales se puede producir un conocimiento relevante para una práctica competente (ya sea la del cuidado o la de la enseñanza del mismo). Hablar de epistemología de la práctica profesional es lo mismo que plantearse la siguiente pregunta: ¿qué relación existe entre el conocimiento académico y la práctica profesional

Para responder a esa incógnita vamos a presentar los dos enfoques principales y contrapuestos desde los que han tratado de ofrecer respuestas: la racionalidad técnica y la racionalidad práctica. Con otras palabras , vamos a analizar las distintas concepciones que cada una de ellas tiene acerca de la naturaleza de la práctica profesional (del cuidado y de la educación), lo que podríamos denominar su modelo profesional, y acerca de la formación de enfermeras (conocimiento académico), es decir, el modelo curricular.

 

   3. LA RACIONALIDAD TÉCNICA EN LA PRÁCTICA PROFESIONAL Y EN CURRÍCULUM DE FORMACIÓN INICIAL.

 

Esta perspectiva ha sido dominante en la investigación, la práctica educativa y la formación de enfermeras en los últimos 50 años. La concepción del cuidado como intervención técnica, la ubicación de la investigación enfermera en los métodos cuantitativos y la formación inicial dentro del modelo de entrenamiento basado en competencias son manifestaciones de su hegemonía.

Esta perspectiva, en la que todavía son educadas la mayoría de enfermeras, surge como intento de reivindicar para la Enfermería un estatus y rigor del que carecía la practica tradicional, considerándola como una ciencia aplicada. El fundamento epistemológico de esta concepción es lo que se ha denominado la racionalidad técnica  

En su desarrollo histórico podemos encontrar dos modelos que suponen elaboraciones progresivas en la manera de entender la relación entre el conocimiento académico y la práctica profesional: el modelo de entrenamiento y el de resolución de problemas.

3.1. ENTRENAMIENTO

Desde una perspectiva claramente conductista, su concepción básica es que existen una serie de comportamientos y conductas que merecen (dada su eficacia demostrada en la investigación empírica) que la enfermera reproduzca en el centro asistencial.

Es una de las aproximaciones que más se han utilizado hasta que la enfermería alcanzó el rango de estudios universitarios. Se diseñan programas de formación cuya finalidad última es el entrenamiento de la enfermera en las técnicas procedimientos y habilidades que se demuestran más eficaces en la tarea asistencial. El objetivo es la formación de la enfermera en habilidades  y competencias técnicas directamente observables que se consideran los mínimos imprescindibles para una práctica competente. Y ello es así porque se concibe la actividad asistencial como una serie de destrezas conductuales que se deben practicar y dominar. Son esas competencias  el elemento esencial que conforma el perfil profesional de la enfermería.  Aquí la enfermería es entendida como un proceso de producción al que la enfermera debe colaborar con eficacia.

En la actualidad, este modelo ha recibido numerosas críticas y podemos señalar que está en franco retroceso. Una de sus contribuciones que todavía perduran es el entrenamiento en habilidades psicomotrices.

3.2. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Es una forma más elaborada de proponer el uso del conocimiento científico en la práctica del cuidado. Se entiende que los nuevos descubrimientos y hallazgos en la investigación (nuevas técnicas, procedimientos y conocimientos) no deben trasladarse mecánicamente a la práctica en forma de conductas o habilidades sino que se convierten en principios que ayudan a la toma de decisiones.

Aquí la enfermera deberá conocer las diversas técnicas y procedimientos pero también cuando utilizar unas y otras. Más concretamente, debe conocer:

 

·        Cuáles son las situaciones problemáticas del cuidado.

·        Cómo se manifiestan e identifican.

·        Cuáles son los procedimientos para su resolución y cómo se aplican.

Esta perspectiva defiende que la actividad de la enfermera (modelo profesional) es instrumental y está orientada a la solución de los problemas de la asistencia como si fuesen cuestiones técnicas. Es decir, aplicando principios generales derivados de la investigación científica a situaciones particulares en forma de protocolos de actuación que se utilizan ante la misma categoría de problemas. Aquí la principal función de la enfermera es aplicar las reglas generales a situaciones específicas.

En currículum organizado según la racionalidad técnica implica una jerarquía de saberes y un proceso de derivación lógica entre ellos donde los principios teóricos, abstractos, generales y normativos ocupan el vértice de la pirámide y los problemas concretos la base. Esa estructura jerárquica del conocimiento profesional poseería tres niveles según refleja el siguiente esquema.

 

CIENCIA BASICA: Conocimiento altamente formalizado, teórico y descriptivo explicativo acerca de los fenómenos o problemas que son competencia de las profesiones disciplina en la que se basa la práctica (psicología o sociología de la educación, anatomía patología biología).

CIENCIA APLICADA: Derivaciones deductivas de los principios teóricos de las ciencias básicas que generan los enunciados normativos que permiten llevar a cabo las actividades de búsqueda y solución de problemas. Disciplina que construye procedimientos y reglas prescriptivas para la solución de problemas ( medicoquirúrgica).

HABILIDADES COMPETENCIAS: Imprescindibles para la ayuda al cliente a través del uso del conocimiento básico y aplicado antes adquirido.

En Enfermería, igual que en medicina, curriculum de formación que Schön (1992) presenta como paradigma de la racionalidad técnica, es fácilmente comprobable como el curriculum básico se ordena según esa jerarquía. En primer lugar se presentan las ciencias básicas biológicas (anatomía, fisiología, bioquímica) y psicosociales (psicología general y evolutiva) y los fundamentos de la ciencia de enfermería (modelos y teorías de enfermería). A partir de ellas se presentan aplicaciones a la Enfermería de esas ciencias (Enfermería Médica, Enfermería Quirúrgica, PAE). Y por último unas prácticas en los servicios donde trabajan los profesionales de Enfermería (Hospitales, Áreas Básicas de Salud, Residencias Geriátricas y Mentales etc.) y donde se supone que las alumnas (como hemos tenido oportunidad de comprobar anteriormente) aprender a aplicar el conocimiento básico y aplicado a los problemas del cuidado de las personas que asisten.

La jerarquía de conocimientos que la racionalidad técnica ha impuesto en enfermería supone también diferentes estatus sociales para las personas que los producen. Aparece de ese modo una división del trabajo donde se establecen relaciones de subordinación de las enfermeras asistenciales (las que aplican el conocimiento) a las docentes e investigadoras (las que supuestamente lo producen). Cuanto más cerca esta una profesional de actividades relacionadas con la docencia y con la investigación mas alto es su status en la profesión de Enfermería. Por otra parte esta división del trabajo entre docentes-investigadoras (que producen saber) y enfermeras prácticas (que lo aplican) implica una separación personal e institucional entre el mundo de la docencia-investigación y el de la asistencia-práctica mundos que paradójicamente se encuentran incomunicados.

Por ejemplo, la misma ubicación de los estudios de enfermería en el primer nivel universitario, es una muestra de la visión técnica que defiende una visión de la enfermera como aplicadora técnica y no como científica generadora de conocimiento.

3.3. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA RACIONALIDAD TÉCNICA.

Sin embargo, desde hace algunos años y, sobre todo, desde que la obra de Donald Schön y Patricia Benner fuesen difundidas, se ha producido una crítica generalizada a la racionalidad técnica que ha dado lugar a una serie de concepciones de la práctica del docente y de su formación inicial que abogan por la necesidad de analizar y comprender lo que realmente hacen los docentes profesionales cuando se enfrentan a las situaciones, singulares, inestables y ambiguas de su trabajo cotidiano. Estas críticas podrían sintetizarse del siguiente modo:

·        Es muy difícil determinar cuáles de las diversas “teorías científicas” sobre el cuidado, deben constituirse en su fundamento científico. Es decir, no existe una única y reconocida teoría científica que pueda explicar los procesos de cuidado y que permita derivar medios y estrategias a usar cuando se ha identificado el problema y clarificado las metas.

·        No es cierta la analogía entre la enfermería y la medicina: aunque ambas son prácticas existe una gran disimilitud entre sus objetos de conocimiento

·        La racionalidad técnica abandona el componente artístico que es intrínseco a la práctica del cuidado. La racionalidad técnica no puede captar la singularidad, inestabilidad, ambigüedad y conflicto de valores que caracterizan a la práctica del cuidado.

·        Si como parece demostrado las reglas derivadas de los enunciados teórico- explicativos procedentes de la investigación de corte positivista sólo pueden aplicarse a contextos estables, o sea, partes limitadas de la práctica asistencia, el conocimiento teórico solo puede, en el mejor de los casos, orientar, una parte reducida de la practica (problemas claramente definidos y con metas consensuadas). Esta consideración es confirmada por el desconcierto de las enfermeras noveles que se enfrentan a la situación asistencial con el bagaje de técnicas aprendidas en la escuela de Enfermería.

Desde esta perspectiva se defiende que la actividad de la enfermera tiene lugar en situaciones sociales de gran complejidad y ambigüedad, que no pueden resolverse por la mera aplicación de conocimientos científicos, ya que el mundo del cuidado es demasiado fluido y reflexivo para permitir tal sistematización.

 

4. LA RACIONALIDAD PRÁCTICO-REFLEXIVA EN LA PRÁCTICA PROFESIONAL Y EN EL CURRÍCULUM DE FORMACIÓN INICIAL.

 

Fueron Argyris y Schön quien por primera vez alertaron a los educadores en general y a los profesionales en particular de la posible discrepancia entre las teorías explícitas e implícitas que utilizaban. Y fue Schön quien reveló, incisivamente, las carencias e inadecuaciones de la racionalidad técnica, que ha dominado de un modo hegemónico la comprensión de la actividad práctica de los profesionales y de su formación.

Esa crítica demuestra que la racionalidad técnica no alcanza a explicar plenamente el proceso real de razonamiento práctico que los profesionales utilizan en el desempeño de su labor y que presenta, por tanto una visión inadecuada: estrecha, instrumental y rígida, de la formación de los mismos. A partir de ahí, se empieza a tomar conciencia de que en las actividades profesionales con frecuencia los problemas no aparecen bien delimitados ni siquiera claramente definidos. Estas situaciones según Schön poseen tres características definitorias  

Percepción ambigua de la naturaleza del problema. Incertidumbre en la identificación del problema y en las acciones a realizar

El problema no es externo o independiente de la situación en que surge. Dada la ambigüedad, turbulencia y multidimensionalidad de la misma, el profesional no percibe con claridad los límites y las características del problema. Por ejemplo, cuando una enfermera se halla ante una persona que tiene flebitis en ambos brazos y necesita realizar una venopunción en uno de ellos, podemos decir que esa situación es de tal ambigüedad que la profesional no puede apreciar con claridad un problema que coincida claramente con la lista de situaciones conocidas para las que posee respuesta o solución (iniciar una venopunción en un brazo flebítico). Cuando la enfermera toma unos elementos y rechaza otros para la construcción del problema y la subsecuente acción, está construyendo una realidad que no es externa a su marco de interpretación. En ese sentido construye la realidad. Es importante entender que ese proceso no está explicitado por la racionalidad técnica (el protocolo de la venopunción). La definición del problema es anterior a su solución técnica, lo que no existe es un problema tal y como lo entiende la racionalidad técnica.

Cuando una situación problemática es incierta la solución del problema depende de su construcción previa, lo cual no es un problema técnico. Por ejemplo, un conflicto en la formación práctica que afecta a la forma en como se están comportando los alumnos puede ser interpretado como un problema de falta de disciplina, como déficit de motivación, como proyección a la práctica de problemas familiares o como rebeldía ante la opresión. La selección de una de esas opciones no depende únicamente del saber técnico o de las situaciones reales de formación práctica sino de las perspectivas teóricas, los intereses, las experiencias y los aspectos ideológicos de las personas que traten de transformar esas situaciones problemáticas en problemas susceptibles de solución técnica.

Cada problema es un caso único 

Para Schön, un práctico -profesional en la acción- se acerca al problema que ha de resolver como si fuese un caso único, de tal manera que el contexto en que debe resolverse aquél es percibido como una situación particular con características únicas, complejas, cambiantes inciertas y ambiguas. Debido a su naturaleza de caso único, el problema queda fuera del alcance de las teorías y técnicas disponibles en el conocimiento disciplinar. Por tanto no puede ser tratado como un problema instrumental ni resuelto por la aplicación de una regla determinada.  Por ejemplo, no existe dos parada cardiorespiratoria idénticas aunque ambas pertenezcan a la misma categoría de problemas. Es evidente que en ambos casos, existe pérdida de conciencia, midriasis, etc, por eso son etiquetados de “paro”. Pero cuando los profesionales inician las maniobras de reanimación[1], éstos aceptan que se hallan ante una situación intrínsecamente ambigua. Cuando inician la aplicación del protocolo no saben como va a reaccionar la persona afectada. Dicha respuesta dependerá de múltiples factores (patología previa, hábito tabáquico, deporte, etc) que el profesional o desconoce o no puede controlar. Se verá entonces obligado a ajustar, moldear el protocolo para que se adapte a cada caso. Es importante darse cuenta de que no existe ninguna regla técnica que oriente tal procedimiento, antes al contrario, la experiencia previa del profesional, sus sistemas apreciativos serán los “esquemas” que utilizará para dialogar con la situación problemática en una suerte de proceso reflexivo en el que la intuición y el arte jugarán un papel esencial.

Conflicto de valores

Toda solución técnicamente correcta y científicamente validada tiene efectos colaterales en la vida de las personas.  El profesional, según Schön, se halla ante el dilema de si lo técnicamente correcto o, lo científicamente posible es lo moralmente adecuado.

La presencia simultánea de estos tres rasgos en la práctica profesional, dota de una particular complejidad, ambigüedad y turbulencia a las situaciones con las que se enfrenta la enfermera, las cuales requieren para su solución exitosa una aproximación intuitiva que precede a la lógica conceptual.

4.1. LA NUEVA EPISTEMOLOGÍA DE LA PRÁCTICA.

A partir de las conclusiones anteriores que deriva de trabajos empíricos, Schön propone una nueva epistemología de la práctica opuesta totalmente a la visión positivista de acción racional. Para Schön, el profesional no actúa siguiendo la lógica instrumental de la racionalidad técnica. Antes al contrario, el profesional es un Práctico Reflexivo cuya acción se funda en un conocimiento práctico y tácito que se activa durante la acción y en el cual pueden, sobre todo a efectos heurísticos, distinguirse tres componentes: conocimiento en la acción, reflexión en la acción y reflexión sobre la reflexión en la acción.

Conocimiento en la acción

Para Schön, las actividades que realizamos a diario se fundan en un saber tácito o conocimiento implícito del que no tenemos un control específico. Esas actividades se realizan sin llevar a cabo de manera consciente razonamientos previos, se adoptan cursos de acción sin que seamos capaces de determinar las reglas o procedimientos que seguimos. Este conocimiento es fruto de la experiencia y las reflexiones pasadas, se convierte en semiautomático y preconsciente. En este tipo de actividades de la vida cotidiana el conocimiento no es anterior a la acción sino que reside en ella.

Reflexión en la acción

Sin embargo, en las actividades prácticas no solamente existe un conocimiento espontáneo en la acción. Frecuentemente, como consecuencia de un resultado inesperado podemos pensar sobre lo que hacemos, incluso durante la acción misma. Esto es lo que Schön denomina reflexión en la acción. Sin embargo, la reflexión en la acción difiere de la reflexión sobre la acción. En el segundo caso, cuando reflexionamos sobre la acción o bien pensamos a posteriori sobre lo que hemos hecho o bien detenemos la acción con objeto de pensarla. Lo que la distingue de la reflexión en la acción, además de su carácter diacrónico es que la reflexión sobre la acción se relaciona con la acción de manera diferente a como lo hace la reflexión en la acción. Ésta presenta una relación directa con la acción, es una reflexión que se efectúa en medio y durante la acción. Esa acción de “pensar durante” sirve, a diferencia de la reflexión sobre la acción, para reorganizar lo que estamos haciendo en el instante de su realización.

Reflexión sobre la reflexión en la acción

Después de la reflexión en la acción pueden tener lugar procesos de análisis acerca de los procesos y resultados implicados en aquélla. De una manera más reposada, ya que no se haya solicitado por las demandas de la inmediatez de las situaciones prácticas, el profesional puede reconstruir y comprender retrospectivamente sus procesos de reflexión en la práctica. El análisis no se centrará únicamente en las características de la situación o contexto del problema, se cuestionará también los procedimientos llevados a cabo para formular el problema y determinar su naturaleza, la formulación de objetivos, la selección de los cursos de acción realizada y sobre todo las teorías implícitas, las comprensiones y los modos de representar la realidad que se llevaron a cabo durante la acción. Supone, en definitiva una metareflexión en torno al conocimiento de la acción y la reflexión en la acción.

 4.2. IMPLICACIONES PARA LA FORMACIÓN PRÁCTICA.

Como se ha visto, gracias a las aportaciones de Schön sobre la epistemología de la práctica en las que describe los tres elementos del conocimiento práctico, se conoce en la actualidad uno de los mecanismos mediante el cual se genera y produce el conocimiento profesional: la reflexión-en–la-acción. O sea, es la racionalidad práctica-reflexiva y no la técnica la verdaderamente útil en el enfrentamiento con las situaciones ambiguas e inestables de la práctica del cuidado y de la enseñanza del mismo.

Otra de las aportaciones relevantes del trabajo de Schön ha sido la de permitir que en la actualidad el conocimiento profesional de la enfermera sea caracterizado epistemológicamente como conocimiento práctico y ello, ha supuesto una reconsideración de la función de la enfermera como profesional del cuidado (del conocimiento requerido y su construcción, de sus habilidades), reconsideración que ha conducido, a su vez, a una transformación muy profunda en la conceptualización teórica de su formación inicial y permanente.

Esa reconceptualización se ha hecho patente, sobre todo, en el cambio de consideración acerca del papel que juega el practicum en la formación inicial. Desde esta perspectiva, las prácticas que los futuros profesionales llevan a cabo, presentarían, sin ningún orden, las siguientes características:

El practicum es el hilo conductor en torno al cual se estructura todo el curriculum de Enfermería. Es el eje en torno al cual se articula el curriculum de Enfermería; no se realiza “después” de la “teoría” sino que a través de él se asimilan los contenidos de las materias que conforman el curriculum básico de formación. El practicum es el punto de inicio de los aprendizajes que las alumnas llevan a cabo, por tanto, los contenidos de las diferentes materias deben construirse no a partir de una descripción del estado del enfermo y de ahí derivar reglas para cuidarlo, sino en el análisis y cuestionamiento de los esquemas conceptuales, marcos de referencia, repertorios de cursos de acción que aparecen cuando la enfermera profesional se enfrenta a los problemas de su práctica.

El practicum no es la mera reproducción de la actividad profesional que las enfermeras desarrollan. Cuando afirmamos que la práctica es el eje del curriculum de Enfermería no significa que aceptemos acríticamente los esquemas y rutinas empíricas que modelan la práctica del cuidado que se trasmiten generacionalmente y que impiden a menudo una mejora y desarrollo real de la misma. Antes al contrario, ese conocimiento en la acción (semiautomático y rutinario), ese saber hacer, sólo puede resultar útil y transformador en la realidad incierta y cambiante de los cuidados si se halla plenamente articulado en la reflexión en la acción y sobre la acción. Es decir, partimos de la práctica para analizar los problemas, cuestionarse las estrategias usadas para resolverlos, revelar los procesos de reflexión durante la acción y analizar los esquemas y teorías implícitas que usa la enfermera en su práctica con el fin último de mejorarla.

El practicum supone una visión dialéctica de la relación entre conocimiento y acción. Como se ha visto en el  capítulo tercero, no existe una separación entre teoría y práctica. El problema del hiato entre ambas se debe a una errónea interpretación de su naturaleza. El conocimiento del aula sólo puede resultar significativo, relevante y útil para las alumnas desde y a través de los problemas inestables, inciertos y ambiguos que aparecen en las situaciones con las que trata la enfermera y no al revés. Ciertamente, el conocimiento aprendido en el aula tiene un valor instrumental, pero a condición de que sea integrado por la alumna en su marco de referencia como un elemento más (no como el único elemento) de su saber práctico.

El practicum es un proceso de investigación. Si se entiende como acabamos de precisar, el practicum que las alumnas llevan a cabo se convierte en un proceso de investigación más que de aplicación. Durante las prácticas las alumnas se sumergen en un universo nuevo para ellas y para comprenderlo tratan de acceder a los significados que le otorgan las enfermeras profesionales. Cuando la alumna lleva a cabo una acción, moldea y modifica la situación, la cual, a través de la respuesta que le devuelve, modifica y transforma los esquemas de comprensión y apreciación de la alumna. La alumna sólo puede aprender algo de la situación cuando trata de modificarla.

El practicum debe ayudar a la adquisición de esquemas de interpretación holísticos más que analíticos. Desde los supuestos de la epistemología de la práctica que aquí defendemos, cualquier acercamiento a la realidad profesional se efectúa de una manera holística antes que analítica. Si aceptamos que el conocimiento práctico es holístico y personal y que permite a la enfermera intervenir de modo competente en situaciones complejas e inestables, las modalidades de enseñanza clínica que se adoptarán, las experiencias que se pondrán a disposición de las alumnas, deberán ayudarla a comprender que las modalidades de intervención profesional como la racionalidad técnica o el PAE refuerzan la fragmentación analítica, la cuantificación esto es la objetivación (cosificación) de la persona y lo que es más grave, ignoran que la realidad es holística, que lo problemas de cualquier intervención de la enfermera sólo pueden considerarse en el contexto de donde surgen y a la luz del cual encuentran significado y explicación.

El papel de la profesora de prácticas es sumamente relevante. Ciertamente, el conocimiento práctico es difícil de enseñar, debido sobre todo a su naturaleza personal y tácita (se halla incrustado en la práctica de las enfermeras de una manera implícita, personal e irrepetible). Sin embargo, es posible aprenderlo. Se aprende siguiendo la máxima de Dewey “haciendo”, reflexionando en y sobre la acción, conjuntamente con la profesora de prácticas. El conocimiento práctico es casi imposible que pueda ser transmitido en el aula, es experiencial, de aquí que la profesora de prácticas adquiera un papel central en los procesos de enseñanza del saber práctico. Su función consiste en una suerte de práctica de segundo orden donde más que controlar la aparición de errores en la aplicación que la alumna realiza del conocimiento aprendido en el aula, lleva a cabo una conversación reflexiva con aquélla acerca de las acciones de cuidado, los procedimientos de la asistencia y el sentido que la alumna les otorga.

4.3. MODELOS Y ESTRATEGIAS PARA UNA FORMACIÓN PEDAGÓGICA PRÁCTICO-REFLEXIVA.

En lo que sigue se presentarán algunas de las estrategias formativas más usadas en los programas de orientación reflexiva. Cabe recordar que, genéricamente hablando, el objetivo final de todo programa que pretenda desarrollar la reflexión no debe ser otro que fomentar en los futuros docentes habilidades metacognitivas que les permitan interrogar, analizar, conocer, evaluar y modificar su propia práctica docente desde un punto de vista pedagógico, moral y social.

Existe una gran variedad de estrategias que se han venido utilizando para llevar a la práctica programas de formación orientados hacia la enseñanza reflexiva. En lo que sigue se detallan brevemente algunas de las estrategias más usadas para  llevadas para fomentar la práctica reflexiva.

4.3.1. Supervisión Clínica y Aprendizaje Experiencial como modelos didácticos en la formación de enfermeras reflexivas

Supervisión Clínica

Si existe un modelo claramente identificado con la enseñanza de la Enfermería ese es el de la formación clínica (no debe confundirse con la formación en la clínica o en el hospital) con monitores, supervisoras o profesoras. De hecho, la etiqueta de “clínica” ha sido extrapolada a la formación del profesorado de otras profesiones, por supuesto, entre ellas, las relacionadas con la salud. En la formación de enfermeras la supervisión clínica se ha ido transformado de un modelo con connotaciones directivas y autoritarias a otro más caracterizado por su visión democrática y por estar centrado en la alumna y en sus procesos de reflexión. Es una estrategia para el aprendizaje y perfeccionamiento de la actividad de cuidar tomando los datos del análisis y la reflexión  de las propias acciones de la futura enfermera como elemento clave para la retroalimentación. Es una supervisión orientada al aprendizaje del cuidado realizada mediante ciclos repetidos de planificación, observación y reflexión sobre la acción realizado conjuntamente por tutor y alumno.

Por supervisión debe entenderse el proceso de soporte, apoyo y ayuda de un supervisor/tutor a una futura enfermera en formación.

El apelativo de clínica hace referencia al establecimiento de una relación cara a cara entre el tutor y el alumno centrada en las acciones que el alumno ha desarrollado durante sus prácticas de formación.

Algunas de las características que hacen particularmente relevante la supervisión clínica para la formación de enfermeras son las siguientes:

Interacción profunda y continuada entre supervisor/profesor y alumno desarrollado en ambientes naturales.

Retroalimentación del profesor al alumno y objetivos públicos y negociados durante la práctica.

Permite a las futuras profesionales vivir la realidad del cuidado desde dentro, aproximarse a los problemas reales y a los modos como los profesionales los resuelven.

Todo ello ayuda a la futura enfermera, junto al papel de la mentora, tutora o profesora de prácticas a potenciar y desarrollar sus capacidades de análisis, síntesis, inferencia y observación. El núcleo son los procesos racionales mediante los cuales se puede transformar la comprensión y, por extensión, las acciones de la futura enfermera.

La supervisión clínica es el proceso cíclico de las cuatro fases siguientes:

1º. Conferencia de Planificación. En este momento alumno y tutor desarrollan colaborativamente una planificación sobre aspectos del Cuidado que se van a llevar a cabo: qué actividades se van a desarrollar, qué métodos se van a aplicar, qué aspectos se van a analizar. También se especifican los papeles de ambos durante la experiencia.

2º. Acción/observación. En segundo lugar, se lleva a cabo el curso de acción previamente consensuado: el alumno lleva a cabo los procedimientos especificados y el tutor observa la situación recogiendo la información necesaria.

3º. Análisis. Después tiene lugar un proceso de reflexión acerca de la experiencia, primero individual donde alumno y tutor analizan por separado la información que éste ha recogido, qué significa, qué revela, qué se puede interpretar en la misma.

4º. Conferencia post-observación. Ahora tutor y alumno comparten sus interpretaciones y evidencias y reflexionan sobre qué cambios pueden introducirse en los cursos de acción futuros.  Reflexionar sobre los procedimientos y cómo éstos pueden ser reorientados en el futuro. Por último, tutor y alumno evalúan conjuntamente las conclusiones y determinan la mejor manera de aplicarlas en nuevas situaciones. Las conferencias representan el momento en el que tiene lugar verdaderamente el acto orientador y reflexivo. En ella se proporciona a la futura enfermera información relevante acerca de sus acciones, sus resultados y las formas de mejorarlas. Nótese que aquí el papel del docente es, básicamente, el de un asesor más que el de un transmisor.

Aprendizaje Experiencial

El segundo modelo es el denominado de aprendizaje experiencial. Este modelo inicialmente diseñado en la Universidad de Harvard goza de un amplio predicamento en Enfermería. El aprendizaje experiencial ha sido ampliamente utilizado para la formación de enfermeras y la mejora de la práctica asistencial (Miles, 1989). Se parte de una situación real y a través de un proceso en el que los componentes principales son la experiencia y la retroacción se llega a la mejora de la actividad de cuidar (Jarvis, 1992a). El aprendizaje experiencial tiene lugar cuando las alumnas a partir de una experiencia determinada, observan y reflexionan sobre aquélla y realizan algún tipo de abstracción integrando esas reflexiones en su mente que son utilizadas como guías para acciones posteriores.El aprendizaje experiencial en la enseñanza de la Enfermería es concebido por Miles (1989) como una espiral que comprende cinco etapas:

 


En primer lugar, la alumna realiza una serie de experiencias, ya en el aula, ya en los lugares de prácticas. Esas experiencias concretas son después compartidas con otras personas que han participado (sobre todo alumnos) en ellas. Ello permite a los participantes disponer de la experiencia del resto ampliando de ese modo su percepción. Después se lleva a cabo un examen sistemático de esas experiencias: qué se sintió, qué se vio, qué se entendió, qué significado tuvo la experiencia, qué conclusiones pueden extraerse de cara a experiencias semejantes y ulteriores. Esta es una fase clave en el proceso de aprendizaje experiencial donde las alumnas, ya individualmente, o en grupo, son capaces de clarificar el significado de la experiencia y de empezar a tomar conciencia de cómo esa información generada por la actividad podría ser usada en futuras experiencias. Después de esos tres momentos, la alumna lleva a cabo una identificación de lo que puede ser abstraído de la realidad de la actividad y aplicado a situaciones futuras. La alumna está ahora en disposición de preguntarse cómo los conceptos y principios abstraídos en el análisis anterior pueden ser aplicados en el futuro.

Por su parte, Kolb (1984) propone un proceso cíclico, similar aunque más sintético que el anterior, que abarca cuatro fases o momentos:

 

1. Experiencia Concreta.

2. Observación reflexiva.

3. Abstracción, conceptualización y generalización de las experiencias vividas.

4. Experimentación de esas abstracciones en nuevas situaciones.

 

 

 

El presupuesto básico de este modelo es que la experiencia es la fuente y origen de todo aprendizaje y que a través del aprendizaje experiencial podemos articular los aprendizajes formales y abstractos con las experiencias prácticas. Esto es particularmente importante en Enfermería, donde las alumnas pasan una considerable parte de su tiempo de formación en los centros de prácticas.

Sin embargo, las alumnas perciben serias dificultades para desarrollar por sí mismas procesos de análisis y abstracción a partir de sus experiencias de formación. Por este motivo reivindicamos la importancia del papel de la tutora o profesora de prácticas para ayudar a la alumna a reflexionar sobre sus acciones. Las tutoras o profesoras de prácticas son también practicantes que además de ayudar a la alumna en su aprendizaje experiencial se constituyen en la epítome de una buena práctica que las alumnas pueden imitar.

A partir de la consideración que acabamos de realizar, emerge la idea de que los dos modelos de formación reflexiva que acabamos de describir están profundamente relacionados: donde la alumna puede observar dificultades para llevar a cabo con éxito las actividades que requiere el modelo de aprendizaje experiencial, el modelo de la supervisión clínica se constituye como la solución idónea a ese problema. En ese sentido, proponemos el siguiente modelo que presenta la supervisión clínica como la modalidad idónea para elicitar el aprendizaje experiencial:


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4.3.2. El diario y el estudio de casos como estrategias didácticas en la formación de enfermeras reflexivas

En el curriculum de Enfermería, los modelos de aprendizaje experiencial y supervisión clínica se pueden operativizar con el uso de variadas estrategias metodológicas. Los diarios como modo de elicitar una enseñanza y aprendizaje reflexivos o las historias de vida, autobiografías o autobiografías colaborativas son también consideradas como técnicas apropiadas para favorecer los procesos reflexivos. La narración de situaciones ha sido usada con ese mismo fin. También se han considerado como útiles los estudios de casos y los seminarios.

Diarios

De todas ellas, las que poseen mayor predicamento en la actualidad son el diario y las historias de situaciones o casos.

La escritura de un diario supone ejercitar la reflexión. Esta idea que es ampliamente aceptada en el discurso didáctico actual, todavía no ha sido incorporada en el discurso y en las prácticas de formación de Enfermeras de nuestro país.

 Hasta hace bien poco tiempo los diarios (y la escritura en general) no estaban presentes en los curricula de Enfermería como una modalidad para ayudar a las estudiantes en su proceso de aprendizaje porque las actividades que requerían la escritura de las alumnas se hallaban bajo las asunciones de lo que se denominaba paradigma tradicional o “aprender a escribir” (por oposición al paradigma de “escribir para aprender”) modelo que presenta las siguientes características:

 

   Las estudiantes pueden asimilar el conocimiento profesional con independencia de sus habilidades para la escritura.

   Escritura y pensamiento implican procesos y habilidades de distinta naturaleza. Cada uno puede, y quizás debiera, aprenderse por separado.

   Conocer algo es lógicamente superior a escribir acerca de ello.

   La escritura es una actividad secuencial y lineal que supone el dominio acumulativo de elementos como sentencias y estructuras. 

   El principal objetivo de la escritura es la comunicación. Realizar un trabajo por escrito permite a la estudiante mostrar lo que sabe.

   La audiencia a la que va dirigida los escritos de las alumnas está constituida principalmente por profesoras.

 

En ese marco de comprensión es imposible que el diario como instrumento de reflexión tenga cabida. Las profesoras que comparten esos supuestos defienden que las alumnas pueden adquirir el conocimiento necesario para la práctica profesional competente con independencia de su capacidad de escritura. Sin embargo, todos esos planteamientos están siendo abandonados a partir de recientes investigaciones en la formación de profesores y de enfermeras.

Según los datos que arrojan esos trabajos se defiende que las estudiantes de Enfermería pueden aprender más fácilmente el conocimiento profesional que requieren (que como hemos intentando demostrar es de naturaleza personal, simbólica y altamente contextual) introduciendo estrategias que como los diarios favorecen un aprendizaje reflexivo. Los diarios se engloban en el paradigma de “escribir para reflexionar” que se funda en las siguientes asunciones:

 

   El diario implica un proceso de reflexión a través del cual las alumnas acceden al conocimiento profesional de una manera profunda, comprensiva y significativa (como opuesto a aquel aprendizaje memorístico).

   Las habilidades de escritura que el diario potencia son primeramente habilidades de pensamiento (ambas competencias son inseparables).

   El diario permite el desarrollo de comprensiones profundas como proceso de construcción de significados.

   La escritura en el diario es un proceso dialéctico (una conversación con uno mismo y la situación) antes que lineal.

   Las habilidades de pensamiento de orden superior (que incluyen además de la cognitiva, las dimensiones afectivas, lógicas, sociales y actitudinales del pensamiento) pueden potenciarse a través del proceso de diálogo con uno mismo y con otros que el diario genera.

 

La naturaleza interactiva del proceso de escritura de un diario permite a los estudiantes reflexionar sobre y responder a su propia escritura, esto es, confrontarse con su propio pensamiento. El diario puede ser utilizado tanto en la formación teórica como en las prácticas de formación.

Por otra parte, los diarios son una excelente herramienta para el desarrollo y potenciación de la comprensión. Pero también en la formación práctica el diario puede ser una magnifica herramienta para la potenciación de los procesos de reflexión y en el que se combinan estrategias de coaching y supervisión clínica. En su interesante trabajo, Cameron y Mitchell identifican las secciones que debe poseer un diario reflexivo para ser usado por dos estudiantes asociando e identificando las nociones de conocimiento en la acción, reflexión en la acción y reflexión sobre la acción, con los tres grandes enfoques curriculares: técnico, práctico y crítico. En síntesis, el profesorado de Enfermería puede ayudar a desarrollar procesos reflexivos en las estudiantes a través de estrategias que como el diario en sus diversas modalidades (individual, colectivo, de diálogo) ofrece oportunidades para la elaboración de comprensiones basadas en una interpretación consensuada (entre iguales o entre profesoras y alumnas) de los significados.

Estudio de Casos

Uno de los principios generales y metodológicos que informan el diseño y desarrollo de programas reflexivos es la superación de la dicotomía teoría-práctica tomando como principio organizador la indagación y reflexión de la futura enfermera sobre su propia práctica. Una de las estrategias que mejor contribuyen a ese fin es el estudio de casos.

El método de caso que está siendo cada vez más utilizado en la formación inicial para potenciar en las futuras enfermeras los procesos reflexivos responde más a esta segunda orientación. Los casos hacen que las futuras profesionales reflexionen juntas. Son la base para los debates y análisis que conducen al pensamiento reflexivo. Esta actividad se considera básica para la formación de profesionales reflexivos porque potencia que las futuras enfermeras dialoguen entre sí, compartan sus comprensiones y reconstruyan sus significados en un proceso de reflexión colegiada continuo.

En la formación inicial los casos son muy útiles porque con ellos se ayuda a las futuras enfermeras a:

 

·        Tomar conciencia de la complejidad del proceso de Cuidar. Ayudan a los estudiantes a familiarizarse con la reflexión, el análisis y la acción en situaciones complejas.

·        Desarrollar hábitos de pensamiento que les ayuden a reconocer como problemáticas las situaciones asistenciales.

·        Tomar conciencia de la unicidad y singularidad de la mayoría de situaciones que depara la práctica profesional.

·        Desarrollar capacidades de pensamiento analíticas y sintéticas. Desarrollar el pensamiento crítico y fomentar la capacidad de resolución de problemas.

 

Existen diversas modalidades de casos. Las más usuales son.

 

·        Descripción de modelos. Se presenta a los alumnos situaciones “modélicas” de la práctica profesional que deben imitar y asimilar. Hoy están en desuso.

·        Resolución de problemas. Se presenta una situación real y problemática de enseñanza que los alumnos han de resolver.

·        De comprensión. Son los más utilizados. Se pone énfasis en el desarrollo de estrategias de reflexión y metacognitivas.

En definitiva los casos, como situaciones y problemas extraidos de la experiencia que son, sirven para que las futuras enfermeras se inicien en procesos colegiados de indagación y reflexión mediante una conexión dialéctica entre la teoría y la práctica En definitiva los casos, como situaciones y problemas extraídos de la experiencia cuidativa.

 

5. BIBLIOGRAFÍA.

 

Jarvis, P. (1992ª). Theory and practice and the preparation of teachers of nursing. Nurse Education Today, 12(4), 256-265.

Kolb, D. (1984). Experimental Learning. London: Prentice-Hall.

Miles, R. (1989). Experimental Learning in nursing. In M. Jolley & P. Allan (Eds), The curriculum in nursing education. London: Croom Helm.

Schon, D. (1992). La formación de profesionales reflexivos. Hacia un nuevo diseño de la formación y el aprendizaje en las profesiones. Madrid: Piados MEC.



 

[1] Nótese que los profesionales de emergencias dominan a la perfección el protocolo (la regla) de reanimación.

 


Revista de Enfermería. Albacete. Nº 15. Abril, 2002.