CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

 

 

             Diego Melgarejo Ávila

  
                 061 Castilla La Mancha
                    UME de Villarrobledo
                    C/ La Roda s/n
                    02600 Villarrobledo
                    Telef: 967143557

     


RESUMEN

 

            La actuación principal ante un politraumatizado es un factor predeterminante en la supervivencia y disminución de secuelas del paciente, siendo la actuación de Enfermería imprescindible y fundamental dentro de los Equipos de Emergencias Prehospitalario, así como para realizar una buena actuación integral del paciente.

            Aunque dentro de los Equipos de Emergencias el planteamiento de actuación está siempre dentro del trabajo en equipo y en la coordinación de sus distintos miembros. No debemos olvidar que El proceso de Atención de Enfermería es el esquema fundamental para nuestra actuación. De su desarrollo, junto con el trabajo en equipo dependen la calidad de nuestras actuaciones profesionales, así como el bienestar, el restablecimiento de la salud y la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes.

           

PALABRAS CLAVE

 

                        Enfermería Prehospitalaria.

                        Emergencia.

                        Politraumatizado.

                        Cuidados de Enfermería,

           

ABSTRACT

            A correct action in the presence of a politraumatized is a determining factor in survival and reduction of sequels for patient, being nursing acting indispensable and basic within pre-hospital emergency teams.

Though action of Emergency Teams the acting plan is within team work, we mustn’t forget that nursing attention process is the basic scheme for our work. From its development and team work depend the quality of our professional acting, as well as wellbeing, reestablishment of health and improving our patient’s quality of health .

 

KEY WORDS

            Pre-hospital nursing.

            Emergency.

            Politraumatized.

Nursing Care.

 

INTRODUCCIÓN

 

                Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los individuos lesiones en diversos órganos y sistemas, afectando al estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que peligrasen sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias.

                En el paciente politraumatizado la rápida y correcta valoración  de los signos vitales y otros parámetros como las pupilas, piel, relleno capilar, …, son imprescindibles para la valoración, tratamiento y cuidados específicos que necesita cada paciente.

                En un Sistema Integral de Emergencias ( S.I.E. ) (1) , como sistema se debe establecer un orden  de prioridades desde el primer  Enfermero y equipo sanitario que asiste al sujeto. El reconocimiento primario y secundario realizado de forma sistemática, constante y protocolizada, cumple la misión de evitar errores y omisiones en la valoración, tratamientos y cuidados.

                Los profesionales de la Enfermería debemos ser capaces de relacionarnos para poder coordinar y optimizar nuestros esfuerzos dirigidos a cada paciente.  Los cuidados de enfermería deben ser integrados en el S.I.E., para que posean  también un esquema lineal, es decir, una continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de nuestro trabajo debe ser el individuo y no las tareas que desarrollamos. Un paciente no cambia dependiendo de la instalación sanitaria en la que se encuentre, pueden variar sus problemas y necesidades por la evolución del proceso o los recursos sanitarios disponibles, pero nunca la persona. (2)

                Deben existir Hojas de Enfermería que acompañen al paciente, donde la información de los cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus resultados, optimizar y coordinar nuestros esfuerzos, para poder dar una mayor calidad a nuestros clientes / pacientes, cubriendo mejor sus necesidades.

                El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atención inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad asistencial aumentamos el grado de éxito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores.

                El enfermero está dentro del equipo sanitario integral, donde todo debe ser coordinado desde el primer momento.

                Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la vía aérea, control respiratorio y circulatorio. Esto es el ¿ respira ?, ¿ tiene pulso ?, collarín cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimación Cardiopulmonar       ( RCP ) y desfibrilación. Se realiza una valoración de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, pulsioximetría y monitorización del individuo si es posible. También valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamaño pupilar y su respuesta a la luz, así como el nivel de conciencia.

                Esta primera fase se denomina valoración 1ª. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC:

                                A.- Control de vía aérea y control cervical

                                B.- Respiración.

                                C.- Circulación con control de hemorragia.

                                D.- Discapacidad.-Estado neurológico.

                                E.- Exposición / Entorno.

Un resumen de la actuación de Enfermería podría ser: (3)

·         Aplicación del Collarin.

·         Aplicación de Oxígeno.

·         Monitorización electrocardiográfica ( EKG ) y pulsioximetría.

·         Canalizar vías periféricas.

·         Extraer muestra de sangre para determinaciones.

·         Control de hemorragias de consideración.

·         Desnudar al paciente.

 

VALORACIÓN PRIMARIA

 

A.- Control de la Vía aérea y Cervical.

                La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es el primer punto a valorar. En un individuo inconsciente hay que comprobar su vía aérea , en el sujeto que tiene disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la caída de la lengua hacia atrás y / o una broncoaspiración ( 3 ) .

                La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilización de la tracción del mentón con control cervical, es la maniobra de elección para la apertura de la vía aérea. (4 )

                Si la vía aérea no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su defecto valorar la punción cricotiroidea. Valorar también la intubación orotraqueal si fuese necesario, y la cánula de Guedell. (5 )

 

B.- Respiración.

                Hay que valorar la correcta ventilación y el adecuado aporte de oxígeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilación y emprenderemos las medidas adecuadas, intubación orotraqueal, drenaje torácico, …(5 )

 

C.- Circulación y Control de Hemorragias.

                La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos a valorar: (5 )

·         Nivel de Conciencia.

·         Coloración de la Piel.

·         Pulso.

·         Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vías periféricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vías de acceso venoso periférico en el adulto son:   ( 6,7 )

·         Vena antecubital.

·         Venas del antebrazo.

 

Si no es posible el acceso periférico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vías de

Elección:

·         Yugular interna.

·         Vena femoral.

·         Subclavia.

 

Debemos tener en cuenta que la femoral está bastante lejos del corazón, y que para canalizar la

Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vías intraóseas, que son de segunda elección; anteriores a las vías centrales, en los niños menores de seis años. (5)

 

D.- Evaluación neurológica.

                Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoración del nivel de conciencia y pupilas: (5)

 

·         Valorar traumatismos craneoencefálico ( TCE ), traumatismo facial y cervical.

·         Respuesta pupilar y movimientos oculares.

·         Escala de Glasgow.

 

E.- Exposición / Control Ambiental

                El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas. (5)

 

VALORACIÓN SECUNDARIA.-

 

                La valoración secundaria consiste en un análisis pormenorizado de posibles lesiones desde la cabeza a los pies ( 6,7 ), mediante la vista , el oído y el tacto. El examen secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoración inicial y resuelto los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogástrica  y vesical, si sospechamos posible lesión de la lámina cribiforme la sonda nasogástrica la colocaremos por la cavidad bucal. (5)

A.- Historia.-

                Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patología previa, medicación habitual y última comida.

                Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesión en base a la dirección del impacto, la cantidad de energía y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesión, exposición a productos químicos, tóxicos, radiaciones, … ( 4 )

B.- Examen Físico.-

·         Cabeza y cara.

·         Columna cervical y cuello.

·         Tórax y espalda.

·         Abdomen y Pelvis.

·         Periné, recto y vagina.

·         Músculo esquelético.

·         Neurológico.

C.- Monitorización.-

·         Frecuencia respiratoria.

·         Pulsioximetría.

·         Presión arterial.

·         Monitorización cardiaca.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son      detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente.

 

PROCESO DE ENFERMERÍA

                Lo anteriormente expuesto es el protocolo desarrollado por la totalidad del equipo sanitario, la división de sus funciones vendrán determinadas por el número de sus componentes, su estructura, su formación y la experiencia de cada uno de ellos.

                Las emergencias Prehospitalaria es uno de los campos donde el trabajo en equipo es más intenso. Las funciones de Enfermería respecto a otros miembros del equipo es un campo dinámico, mezclándose funciones de Medicina y técnicos de transporte . Esta situación no se produce de forma tan profunda en otros campos de nuestra profesión. Todo ello viene determinado por la gravedad de las situaciones y la preparación profesional de cada uno de los componentes del equipo sanitario.

                Centrándonos única y exclusivamente en Enfermería, para precisar y resolver de manera eficaz cada una de la necesidades de cada paciente, establecemos una serie de pautas cuyo conjunto se denomina proceso de atención de enfermería ( 8 ) . Este es un proceso continuo, integrado por diferentes etapas o fases ordenadas lógicamente, que cumple la misión de planificar y ejecutar los cuidados orientados al bienestar del paciente. Todas las etapas están relacionadas y son ininterrumpidas. Estructuralmente se dividen en las siguientes fases: ( 8,9 )

·         Valoración.

·         Diagnóstico.

·         Planificación de cuidados.

·         Ejecución.

·         Evaluación.

 

 

 

1.-Valoración.

 

                De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar en equipo esto se hace de forma conjunta en colaboración con los restantes miembros. A través de la observación y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y preocupaciones de cada paciente.

                La obtención de toda esta información vendrá determinada también por las características  de cada accidente. La valoración viene determinada por los datos que nos facilita el  paciente, el resto de los acompañantes y / o testigos y por las características del entorno.

 

2.- Diagnósticos y Problemas de Colaboración.

                Las necesidades y problemas detectados se transforman en Diagnósticos de Enfermería y Problemas de Colaboración. Los más usuales que nos podemos encontrar ante un paciente politraumatizado nos los encontramos reflejados en la Tabla 1. ( 10 )

·          Patrón de respiración ineficaz.

·          Riesgo de limpieza ineficaz de la vía aérea.

·          Trastorno del intercambio gaseoso.

·          Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso.

·          Riesgo de Aspiración.

·          Riesgo de disminución del gasto cardiaco.

·          Disminución del gasto cardiaco.

·          Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

·          Perfusión tisular alterada: cerebral, general,…

·          Riesgo disfunción neurovascular periférica.

·          Alteración sensorial / de la percepción.

·          Riesgo de alteración de la eliminación urinaria.

·          Eliminación urinaria alterada.

·          Incontinencia fecal.

·          Integridad cutánea alterada.

·          Integridad tisular alterada.

·          Alteración de la mucosa oral.

·          Alteración de la dentición.

·          Riesgo de infección.

·          Deterioro de la movilidad física.

·          Movilidad física alterada.

·          Riesgo de alteración de la temperatura corporal.

·          Déficit de cuidados.

·          Patrones ineficaces del individuo para hacer frente a la situación.

·          Alteración del patrón de comunicación.

·          Síndrome post-traumático.

·          Dolor.

·          Nauseas.

·          Ansiedad.

·          Ansiedad ante la muerte.

·          Riesgo de respiración ineficaz.

Tabla 1: Diagnósticos de Enfermería y Problemas de Colaboración en el Politraumatizado.

 

                No nos debemos olvidar que en los diagnósticos  y problemas deben reflejarse la etiología presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politrauma estos serán el traumatismo, derivados de actitudes terapéuticas y de técnicas realizadas.

                Recordemos además que un paciente no es sólo una cadera, una columna, un TCE, …, todos los pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden añadir otros diagnósticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los existentes.

 

3.- Planificación de Cuidados.

                Para que el paciente reciba una asistencia integral debemos saber combinar el tratamiento farmacológico, el tratamiento dietético, la terapéutica física y el apoyo emocional.

                En la Enfermería de Emergencia Extrahospitalaria el tratamiento dietético queda casi excluido. No por ello debemos obviar la identificación de necesidades o problemas de nutrición y / o alimentación  y la realización de Educación Sanitaria al respecto.

                En la Enfermería de Emergencias el tratamiento farmacológico es el que tiene más predominio, determinados por la gravedad de la situación, no por ello es menos importante para nuestro paciente el apoyo emocional y la terapéutica física.

                En el campo prehospitalario la planificación de cuidados y la ejecución de estos son casi inmediatos, enumerados según la prioridad que nos determina la situación de emergencias. En estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo siempre debemos hacer una planificación más o menos global cuando la situación lo permite.

                Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos, exploraciones y rutinas de funcionamiento.

                Los cuidados más frecuentes en un paciente politraumatizado los encontramos reflejados en la Tabla 2. ( 10 )

 

·          Inmovilización completa de columna cervical o columna completa.

·          Oxigenoterapia.

·          Intubación orotraqueal.

·          Vía venosa y sueroterapia.

·          Obtención de muestras sanguíneas.

·          Administración de analgesia.

·          Colocación de sonda vesical y nasogástrica.

·          Vigilancia del nivel de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetría, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis, EKG y otros signos.

·          Administración de medicación pertinente.

·          Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler.

·          Evitar situaciones que aumenten la presión intracraneal.

 

·          Aspiración cavidad bucal.

·          Aspiración broncopulmonar.

·          Inmovilización fracturas.

·          Hiperventilación.

·          Drenajes torácicos.

·          Curas locales de heridas.

·          Medidas de reanimación.

·          Aseo del paciente.

·          Taponamiento compresivo de hemorragias.

·          Desnudar al paciente.

·          Apoyo emocional.

·          Abrigar al paciente. Control de temperatura externa.

·          Registro de aportes y pérdidas.

·          Educación Sanitaria.

  Tabla 2: Cuidados de Enfermería en el Politraumatizado.

 

 

EVALUACIÓN

 

                Esta es la última fase del proceso de atención de enfermería. En ella se determina el grado de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados.

                Debe hacerse un análisis profundo de la situación, incorporando nuevos datos, para determinar si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reacción del paciente, así como el análisis crítico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a nuevas necesidades o a la eliminación de otras anteriores, lo que nos obliga al enunciamiento de nuevos objetivos, diagnósticos y cuidados. ( 8 )

                En la Enfermería de Emergencias Prehospitalaria este proceso cíclico y continuo de retroalimentación  debe ser constante. Las características de los pacientes politraumatizados nos obliga a la realización, evaluación y modificaciones constantes de cuidados derivados del proceso de atención de enfermería. Resultando todo ello un proceso dinámico cuyo objetivo final siempre es el bienestar y la salud del paciente.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

(1).  L. García Castrillo Riesgo. F. del Busto de Prado. Modelo de Atención Integral a las Urgencias. Emergencias Vol. 13, nº 3 Junio 2001: 153-154.

(2). JM. Morales Asencio. Reorientación hacia los servicios de Urgencias hacia el Paciente. Emergencias Vol. 13, nº 1 Febrero; 2001: 1-3 .

(3). F. Barranco Ruiz. Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. SAMIUC. Ed Alhulia.;1999: 1354-1356.

(4). Grupo de Trabajo  para  Medicina de Urgencias Santander. Manual de Urgencias para Enfermería. Ed. Aran; 1998: 139-145.

(5). Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Atención Inicial al Paciente Politraumatizado, Valoración y Resucitación. Ed Fundación EPES. Revisión 1999: 1-17.

(6). Consejo Español de RCP. M Ruano 2ª ed. Ed Masson; 1999: 79-93, 177-198.

(7). Subcomité de RCP de la Sociedad Española de Emergencias ( SEMES ). Recomendaciones en Resucitación Cardiopulmonar Avanzada. Ed ELA; 1996: 19-21, 111-121.

(8). Manual de Enfermería. Ed Océano-Centrum; 2000: 1-10.

(9). Mª Teresa Ruiz Rodrigo. Los Diagnósticos Enfermeros. Ed Masson; 2000.

(10).Judy Selfridge-Thomas. Actuación de Enfermería en Urgencias. Ed. Harcourt-Brace; 1998: 8.

 

 


Revista de Enfermería. Albacete. Nº 15. Abril, 2002.