PLAN DE CUIDADOS PARA LA PREVENCIÓN DE FLEBITIS POR INSERCIÓN DE CATÉTER PERIFÉRICO

AUTORES

Antonio Chumillas Fernández*

Natividad Sánchez González.**

María Dolores Sánchez Córcoles.*

                *Profesionales de enfermería del CHUA.
                **Profesora titular de la Uclm

RESUMEN

La terapia intravenosa en la  actualidad es  uno de los procedimientos más comunes para administrar diferentes tratamientos a los pacientes, sobre todo en el medio hospitalario. Los problemas derivados de la inserción y mantenimiento de un catéter endovenoso son múltiples, siendo la flebitis aguda postpunción  en principal riesgo de la terapia intravenosa.

Diferentes estudios afirman que las técnicas asépticas de inserción, la valoración continua de la vía canalizada y la unificación de criterios profesionales resultan muy positivos en la prevención y tratamiento de la flebitis, en este sentido nuestro objetivo es dar un paso más y añadir a los protocolos de técnicas de prevención de la flebitis un plan  de cuidados  que valore, identifique y planifique cuidados de enfermería para los diagnósticos de enfermería y problemas clínicos que con mayor frecuencia sufren los pacientes que están  sometidos a la terapia intravenosa.

PALABRAS CLAVE:  Flebitis, prevención, plan de cuidados, diagnósticos de enfermería, problemas clínicos, protocolo, catéter periférico.

  ABSTRACT:

Intravenous therapy is nowadays one of the most common procedures to administrate different treatments to patients, specially in hospital environment. There are many problems derived from insertion and maintenance of an intravenous catheter, being after-puncture acute phlebitis the major risk of intravenous therapy.

Several surveys assure that aseptic insertion techniques, continuous assessment of the   channeled vein and unification of professional’s criterions are very positive for prevention and treatment of phlebitis. In this way, our objective is giving one more step, and adding to prevention techniques phlebitis protocols a care plan to assess, identify and plan nursing cares for nursing diagnosis and clinical problems most frequently suffered by patients having intravenous therapy.

KEY WORDS: phlebitis, prevention, care plan, nursing diagnosis, clinical problems, protocol, peripheral catheter.

INTRODUCCIÓN

Actualmente  la  terapia   intravenosa   es  uno   de  los  procedimientos   más  comunes  para administrar  a los pacientes    fluidos,  fármacos, productos  sanguíneos y  soporte  nutricional sobre  todo  en  el  medio  hospitalario. Las  complicaciones potenciales derivadas  de  la  inserción y  mantenimiento  de  un  catéter endovenoso son   múltiples representando  la  flebitis aguda  postpunción el  principal  riesgo  de   una   terapia intravenosa con   catéteres periféricos a   corto  plazo (1). Se entiende por tal “ el estado de corta evolución, caracterizado por la infiltración de las túnicas del vaso y la formación de un trombo de sangre coagulada o de un depósito puriforme en la luz de éste. Los síntomas locales son dolor, edema y formación de una cuerda dura roja en el sitio de la vena”(2).

La  aparición de  flebitis  conlleva  una  serie de  alteraciones para  el paciente que   identificaremos  como  diagnósticos   de  enfermería ( reales  o  potenciales), que  a menudo  son  la  causa  de un  aumento  de  la  estancia y  del  gasto hospitalario por  paciente. Su promedio  de  alargamiento oscila entre  los  5 y  10  días,  aumentando no  sólo  el  coste económico sino  también   el  riesgo  terapéutico (3) .

Algunos  estudios han  demostrado que   un  adiestramiento  correcto  del  personal  de  enfermería,  en  cuanto  a  técnicas  asépticas de  inserción,  vigilancia de  las  vías y  sobre  todo unificación  de  criterios profesionales  en  el  manejo  de  estas  resulta muy  positivo para  prevenir y tratar  los  problemas   derivados   de  la  flebitis (4-5).  Teniendo  en  cuenta  estos razonamientos y  los  factores  mencionados  anteriormente nuestro  objetivo  es  elaborar un  plan  de   cuidados para  prevenir  la  infección   por  catéter venoso  periférico.

Nos apoyaremos  en  el  modelo de  práctica  bifocal  de  L. Carpenito que  identifica dos  dimensiones en  las   que  se  desarrolla la  práctica asistencial de   enfermería:

-         Los  diagnósticos  de  enfermería

-         Los  problemas interdisciplinarios o  clínicos.

Los  primeros pertenecen a  la  dimensión  independiente  de  la  enfermería y  los  segundos  a  la  dimensión  interdependiente. (6), de  manera  que  siguiendo  a esta autora, el  rol  que  la  enfermera desempeña en  la  prevención,  detección de  la  flebitis y  aplicación del  tratamiento (una  vez que  esta  ha  aparecido) es  un claro  ejemplo de  como  la  practica  asistencial  de enfermería  se  desarrolla  en  estas   dos  dimensiones de  independencia  e  interdependencia.

En  la   bibliografía  consultada  encontramos   que  la  práctica  enfermera  para  la prevención  de  este  problema  se  encuentra  protocolizada en   cuanto   a   técnicas a   seguir, pero  no  hemos   encontrado  documentación en  la  que se complemente la técnica  con  la   filosofía  enfermera,  en  definitiva  desde la aplicación del  proceso  de enfermería,   Por esta  razón,  en  el  presente  trabajo  seguiremos  las   etapas  del proceso  de  enfermería  incluyendo el   protocolo  de  prevención  de  la  flebitis  que  en  la  actualidad   se  aplica  en  el   Complejo   Hospitalario  de  Albacete.  

VALORACIÓN DE LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICIÓN DE LA FLEBITIS.

Son muchos los factores que contribuyen a la aparición de la flebitis, por tanto nos vamos a centrar con aquellos cuya competancia, control y prevención se encuentra en manos de la enfermería.

Aspectos a valorar:

A. Signos de flebitis. Cursa con un cuadro clínico variado, en el que los signos y síntomas, pueden o no aparecer. Para su identificación es necesaria una correcta y continuada valoración de los mismos. A parte de la información que vayamos recibiendo del paciente, será necesario tener en cuenta otros signos, siendo muy útil la valoración rutinaria, el uso de una escala estandarizada(7).

B. Elección del catéter

·        Al instaurar un cuerpo extraño, en una vena, existe el riesgo potencial de que se produzca una reacción inflamatoria, por la lesión producida en el endotelio, por esta razón, es de gran importancia el determinar si es realmente necesaria la implantación de un catéter. Así mismo, se analizará diariamente la necesidad de mantener canalizada la vía, puesto que el riesgo aumenta progresivamente, a partir del cuarto día de cateterización (5).

·        Tipo de catéter. Los catéteres que son utilizados con mayor frecuencia son los compuestos por    politetrafluorétileno ( teflón) y  los  de  poliuretano (vialón) (8). El estudio de R.J. Sherertz y cols. describió la influencia de los catéteres impregnados de clorhexidina en la aparición de la flebitis, concluyendo en que este procedimiento reducía su riesgo en un 23% (9).

·        Calibre. Una elección correcta del calibre del catéter, nos permite reducir las posibles complicaciones, entre ellas, la flebitis. El calibre estándar utilizado es el de 18 G y 20 G. Para su elección se deberán tener en cuenta factores como: El acceso a la vena, que deberá se seleccionado un catéter con el menor calibre posible, para la mayor vena disponible, ya que de este modo, se va a permitir en el interior de la luz de la vena, un mayor flujo sanguíneo alrededor del catéter (10, 11, 12). En este sentido los estudios de P.Córcoles y cols.(5) y J. Martínez y cols.(13) llegan a conclusiones análogas a no obtener relación entre el número de cánula y la mayor incidencia de flebitis. Las necesidades según la patología del paciente y para qué tratamiento va a ser utilizado.

C. Elección del lugar de inserción:

La enfermera deberá tener en cuenta una serie de factores que le ayuden a determinar una correcta elección del punto de inserción, para ello tendrá en cuenta:

-         La actividad del paciente: movilidad, agitación, alteración del nivel de conciencia.

-         El tipo de solución a administrar: quimioterapia, concentrados de hematíes.

-         La probable duración del tratamiento intravenoso.

En este sentido, se elegirán las venas más adecuadas.

            Se elegirán preferentemente canalizaciones en extremidades superiores, evitando zonas de flexión, evitando venas varicosas, trombosadas o utilizadas previamente. Además se evitará repetir intentos de punción en la misma zona por la formación de hematomas.

Si se prevén procedimientos, o el paciente es portador de alguna patología en un miembro concreto, utilizaremos el brazo contrario.

Como medida de confort, es importante tener presente el miembro menos utilizado según sea el paciente diestro o zurdo.

D. Vulnerabilidad del individuo a contraer la infección.

La respuesta a la infección en cada paciente está condicionada por factores situacionales, fisiológicos, psicológicos, farmacológicos, que entre otros, se detallan a continuación (7):

* Edad.

- En lactantes el sistema inmunológico es todavía inmaduro.

- Los adultos jóvenes y de mediana edad poseen mejores sistemas inmunológicos y defensivos.

- En los ancianos las respuestas inmunológicas se debilitan, y la estructura y función de los principales órganos sufren cambios.

* Estado Nutricional.

- La reducción de proteínas, hidratos de carbono y grasas debidas a enfermedad, dieta deficiente o debilitación, aumenta la susceptibilidad del paciente a la infección y altera la cicatrización de heridas.

* Estrés.

- Un estrés intenso, ante cualquier circunstancia, eleva los niveles de cortisona, causando una disminución de la resistencia a la infección.

- Un estrés continuo agota las reservas de energía.

* Enfermedades Concurrentes.

- Las enfermedades del sistema inmunológico, tales como el SIDA o los linfomas, debilitan las defensas frente a la infección.

- Algunas enfermedades crónicas como la diabetes producen debilidad general y deterioro nutricional.

- Las enfermedades que en general, alteran las defensas del organismo, aumentan el riesgo de infección.

* Herencia.

- Algunos trastornos hereditarios deterioran la respuesta a la infección.

* Tratamientos médicos.

- Algunos fármacos y tratamientos alteran la respuesta inmunológica frente a la infección.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Una vez valorados todos los factores concurrentes del paciente portador de catéter venoso periférico, la enfermera deberá siempre tener presente, a parte de otros problemas, derivados del mismo, el riesgo potencial de infección, que es en el que nos centraremos.

 Diagnóstico de enfermería : "Riesgo de infección en relación con inserción de catéter venoso periférico", sobre el que versarán los objetivos, y planes de cuidados, propuestos. La flebitis es un cuadro clínico, y como tal, es entendido dentro de la dimensión el trabajo enfermero, como un problema interdependiente.

OBJETIVOS Y ACTIVIDADES

Al planificar objetivos y actividades para los problemas clínicos, como es el caso que nos ocupa, debe tenerse en cuenta que el papel de la enfermería es doble: por una parte debe llevar a cabo actividades que ha prescrito otro profesional, generalmente el médico y, por otra, debe adoptar elementos cognoscitivos y aplicar su juicio clínico a la hora de ejecutar esas actividades y de controlar la evolución del paciente(14).

Los objetivos de los que podemos hacernos responsables, se centrarán en actividades de enfermería y se referirán siempre a la instauración de las medidas encaminadas a:

1. La prevención de las complicaciones.

2. La detección precoz de signos y síntomas indicadores de su existencia.

En lo que respecta a la determinación de actividades para los problemas clínicos éstas se basarán principalmente en:

1. La programación de medidas de control y vigilancia del estado del paciente.

2. La aplicación de tratamientos prescritos por el médico.

3. La planificación de aquellos cuidados que se deriven de la ejecución de tales órdenes.

Para el diagnóstico formulado, se plantean dos objetivos, sobre los que se elabora el plan de cuidados o actividades:

OBJETIVO 1: El paciente mantendrá el punto de punción sin manifestaciones de flebitis durante el periodo de canalización de la vía.

Como se apuntó anteriormente, las complicaciones infecciosas de la inserción de una vía endovenosa periférica, se perfilan en el cuadro clínico de la flebitis. De ahí que las medidas de prevención deberán ir encaminadas a retrasar la aparición de ésta, así como a detectar de forma precoz, los problemas relacionados con ella.

Las actividades propias de la enfermera en el abordaje de este objetivo, van a ser:

- Mantener  y promover las medidas de asepsia personales:

Antes de canalizar una vía venosa periférica, se realizará lavado de manos higiénico, con agua y jabón, así como antes de realizar cualquier técnica en la que manipulemos el catéter, el sistema de infusión o las perfusiones.

Para la canalización, se utilizarán guantes no necesariamente estériles. La utilización de guantes es una medida de protección universal para evitar el contacto con sangre y / o fluidos corporales.

El lavado de manos del personal, aunque se utilicen guantes, sigue siendo la principal medida de asepsia para evitar las infecciones nosocomiales.

- Limpieza y desinfección del punto de inserción de la vía:

Antes de insertar un catéter venoso periférico, la zona de punción debe estar limpia, que se realizará tras cortar el vello sobrante, sin rasurar.

Se lavará la piel son agua y jabón en una zona suficientemente limpia y se secará después, procediendo a continuación a la desinfección con antiséptico.

Desinfectar con gasa estéril impregnada con povidona yodada o alcohol al 70%, realizando círculos hacia el exterior desde el punto de la piel sobre el que se va a hacer la punción (debemos dejar secar dos minutos y comprobar que no queden restos de sangre, si se utiliza povidona yodada ya que en su presencia pierde su poder desinfectante).

Una vez desinfectada la piel no se deberá palpar el punto de inserción.

- Cuidados y mantenimiento del catéter:

Una vez insertado el catéter, se deberán valorar y promover una serie de actividades encaminadas a favorecer un correcto mantenimiento de la vía, para ello se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:

Sistemas de fijación del catéter. El catéter debe quedar lo más fijo posible para evitar salidas y entradas a través del punto de inserción. Se fijará con una tira de esparadrapo de 8 a 10 mm. de ancho por 8 cm. de largo aproximadamente, adhiriendo al cono del catéter por su parte externa y luego a la piel dejando libre el punto de inserción (en forma de lazo).

Cuando se administra fluidoterapia permanente, el catéter se fijará igual que el de uso intermitente y además, se fijará la alargadera formando un bucle con una o dos tiras de esparadrapo.

Apósito. El esparadrapo o parte adhesiva de apósito no caerá nunca sobre el punto de inserción, ya que favorece la humedad, y  la fijación y proliferación de gérmenes.

Se palpará el punto de inserción a través de la cura intacta cada 24 horas y en caso de dolor o fiebre no filiada se levantará la cura. Se cambiarán los apósitos de los catéteres venosos periféricos cada 2 horas. También se cambiará el apósito cuando esté sucio, húmedo o despegado.

Valoración y manejo del punto de inserción. Hay que revisarlo diariamente, prestando atención a la presencia de signos de flebitis. Siempre que se cambie el apósito se desinfectará el punto de inserción con povidona yodada o alcohol al 70%. La manipulación del punto de inserción, se hará previo lavado de manos y con guantes no estériles.

Manejo de los equipos de infusión.  Las actividades y cuidados van a variar, dependiendo de si la infusión es de carácter continuo o intermitente, de ahí que se diferencie:

*Equipos de infusión continuos.

- Se limitará en lo posible el número de llaves de tres pasos.

- Tanto los sistemas de infusión como las llaves se cambiarán cada 72 horas y/o siempre que estén sucios. Se pondrán equipos nuevos cada vez que se canalice una vía nueva.

- Todos los sistemas que estén conectados se cambiarán al tiempo, no poniendo en contacto nunca un sistema nuevo con uno usado anteriormente.

- El paso por el que se administra la medicación intermitente permanecerá tapado siempre por un tapón o por el sistema de goteo de la medicación.

- Si se administra medicación en bolo el tapón dela llave se dejará en un envoltorio estéril para colocarlo de nuevo en su sitio después de la administración de medicamentos.

- Si se administra medicación de goteo, cuando lo desconectemos de la llave de tres pasos, utilizaremos un tapón nuevo para proteger el paso.

- Todo el sistema; alargadera, llaves, tapones y sistema de goteo, deben estar siempre limpios de sangre y con todos los pasos tapados, nunca se pincha en ellos.

* Sistemas de infusión intermitente.

- Se conectará el conector antirreflujo purgado con solución de heparina sódica y una vez conectado, no debe ser desconectado del catéter al no ser absolutamente necesario o por cambio rutinario.

- Se cambiara el conector una vez por semana si la vía se mantiene más tiempo.

- Una vez puesto, se mantendrá siempre tapado con un tapón macho igual que en el caso de la llave de tres pasos.

- Cuando se va a administrar una medicación as través de un conector:

Se retirará el tapón del conector ( nunca se aflojará el conector del catéter).

Se aplicará el cono de la jeringa o del sistema al conector y se procederá a inyectar o prefundir según proceda (el cono debe ir protegido hasta el momento de la conexión, bien por el protector del sistema, bien por la aguja de preparación de medicación).

Se tapará el conector con un tapón y permanecerá siempre tapado. si se administra medicación en bolo se evitará que el tapón del conector entre en contacto con otras superficies, si se administra con un sistema de goteo, cuando lo conectemos utilizaremos un tapón nuevo para proteger el conector.

 Educación para la salud.

El paciente deberá estar puesto al corriente en lo que se refiere a los procedimientos y tratamientos que va a recibir, es por ello, que se hace necesario instruir en el manejo y cuidados de la vía endovenosa, en el caso concreto de que haya sido indicada. Los puntos en los que deberemos hacer especial hincapié, serán:

- Información del uso del que se quiere hacer de la vía endovenosa, y el por qué de su indicación.

- Asesorar en los aspectos higiénicos y cuidados que debe tener el paciente portador de la vía:

No mojar la vía a la hora de asearse, y en el caso de que se moje, avisar al personal de enfermería para que cambie los apósitos y fijaciones.

Evitar la flexión de las extremidades, en el caso en que la vía haya sido insertada en alguna de ellas.

Evitar movimientos bruscos que favorezcan la retirada accidental de la vía.

Inmovilización, en la medida de lo posible, del miembro en el que se permanece insertada la vía.

- Informar al paciente de los diferentes signos y síntomas, sugestivos de flebitis, y aviso inmediato al personal de enfermería.

- Cuando se proceda a su retirada, se le indicará que debe comprimirse durante cinco minutos, vigilando que no exista sangrado del punto de inserción durante la compresión.

OBJETIVO 2: Identificar de forma precoz las manifestaciones de flebitis en el periodo de canalización de la vía.

Los problemas potenciales derivados de la flebitis deben ser identificados como problemas  de enfermería, con el fin de establecer planes de cuidados individualizados. Así quedan definidas cuatro entidades diagnósticas, que van a ser las relacionadas con el cuadro clínico de flebitis. Se ha planteado el diagnóstico de enfermería oportuno, los objetivos y el plan de cuidados, para cada un de ellos, en el caso de que se manifestaran.

DOLOR, calor y rubor

-Valoración:

            Observar al paciente para identificar manifestaciones de dolor a nivel local, así como los datos objetivos, como puede ser una posición precavida, espasmo muscular y signos de inflamación, entre otros.

Atender a  las referencias  que  realice el  paciente respecto al aumento  de  la  temperatura en el punto  de  inserción  del catéter.

Valorar a través de la palpación  diferencias  de  temperatura en  relación  con  el  otro  miembro.

-Diagnóstico de Enfermería:

"Deterioro del bienestar en relación con dolor, rubor y  calor en el punto de punción manifestado por quejas verbales y miedo manifiesto a  mover  el miembro ".

-Objetivos:

El paciente indicará que la sensación dolorosa ha disminuido o desaparecido y  movilizará el  miembro sin dolor, tras las intervenciones enfermeras.

-Actividades:

Aplicación de frío a nivel local de manera indirecta.

Reducir o eliminar los factores que incrementan la experiencia dolorosa, como el temor, la falta de conocimientos y la fatiga, entre otros.

Colaborar con el individuo para determinar qué métodos podrían utilizarse para reducir la intensidad del dolor.

Administración de medicación analgésica prescrita.

Reducir o eliminar los efectos secundarios de los analgésicos.

AUMENTO DE LA TEMPERATURA SISTÉMICA

- Valoración:

Detectar signos que refiera el paciente como son escalosfríos, tiritona, sudoración, dolor de  cabeza, entre otros.

Se identificarán signos y síntomas de fiebre o febrícula.

Toma de temperatura corporal con termómetro de mercurio y otros signos vitales indicativos de alteración de la temperatura corporal (tensión arterial, pulso y frecuencia respiratoria).

- Diagnóstico de enfermería:

“Desequilibrio de la temperatura corporal en relación con la flebitis manifestado por febrícula y escalofríos, malestar general y  dolor  de  cabeza”.

-Objetivos:

Mantener al paciente en situación de normotermia.

-Actividades:

Recoger muestras sanguíneas para cultivo y descartar otras infecciones concurrentes.

Aplicación de medios físicos.

Administración de antitérmicos prescritos.

Mantener un  entorno  aireado y silencioso

EDEMA CUTÁNEO

- Valoración:

Identificar los datos objetivos de edema local mediante escala estandarizada, para determinar su grado.

            Identificar signos de enrojecimiento en el lugar de punción.

            Valorar el estado de hidratación de la piel.

- Diagnóstico de enfermería:

”Deterioro de la integridad cutánea en relación con edema  manifestado fóvea, deshidratación y tirantez local”.

-Objetivos:

La zona afectada dará muestras de reducción o desaparición del edema tras la intervención de la enfermería.

-Actividades:

Aplicación de medios físicos (frío y vendaje compresivo).

Elevación del miembro afectado con movilización de zonas distales.

Aplicación de pomadas antiinflamatorias.

Mantener hidratada la piel mediante la aplicación de cremas o aceites en la zona

REGISTRO Y EVALUACIÓN

El registro se llevará a cabo mediante un sistema de codificación, que facilita y simplifica las acciones tomadas en el mantenimiento de la vía. Se irá apuntando en un recuadro preparado especialmente para las vías endovenosas de la hoja de registro de enfermería estandarizada. Se anotarán los cambios de sistemas, de apósitos, de vías y tipo de administración continua o intermitente, utilizando los siguientes signos:

Vías de uso intermitente                                              I

Vía con fluidoterapia                                                   F

Mantenimiento de vía                                                  >

Retirada de vía                                                            // o X

Revisión del punto de inserción                                    R

Cambio de vía                                                            V

Cambio de apósito                                                      A

Cambio de sistema                                                      S

Canalización en urgencias u otros servicios                  U

            El resto de intervenciones, evaluación y seguimiento, que no pueda ser codificado por la nomenclatura utilizada, deberá ser reflejado en la hoja del diario de enfermería, así como las incidencias excepcionales que puedan surgir.

BIBLIOGRAFÍA

1. Thomas Marsoorli S. Terapia intravenosa. Nursing 1997; 15(3): 40 – 43.

2. Diccionario terminológico de ciencias médicas. Masson 1995.

3. Rodríguez, S. Y cols. Complicaciones de la terapia intravenosa como causa de la prolongación de la estancia hospitalaria. Enfermería científica 1992; 118: 20, 21

4. Marin Vivo, G y Mateo Marín, E. Catéteres venosos de accesos periférico. Rol de enfermería 1997; 229: 67-72.

5. Córcoles Jiménez, P, Ruiz Gómez,T y cols. Flebitis postpunción. Estudio en un área de cirugía. Rol de enfermería 1996; 217: 13-16.

6. L Carpenito. Diagnóstico de enfermería, 3ª ed. Madrid: McGraw Hill: 1990.

7. Potter, PA y Perry, AG. Fundamentos de enfermería, 5ª ed. Barcelona: Harcourt: 2001.

8. Cantos Carrero, M.T. Atención de enfermería ante venoclisis o venopunción. Hygia 1993; 25: 30-35.

9. Sherertz, R.J. y cols. The risk of peripheral vein phlebitis associaed with chlorhexidine coated catheters: a randomized, double-blin trial. . Infección control and hospital epidemiology 1997; 18, 4: 230-236.

10. Angeles ,T. Selección del catéter: elija el tamaño adecuado. Nursing 1997; 15: 40-46.

11. Millán, D.A. y cols. Instauración de vías venosas. Nursing 1993; 11: 11-24.

12. Thomas-Masoorli, S. Y cols. Terapia intravenosa. Consejos. Nursing 1997; 15: 40-43

13. Martinez, J.A. y cols. Cánulas intravenosas: complicaciones derivadas de su utilización y análisis de los factores predisponentes. Medicina Clínica 1994; 103: 89-93.

14. Luis Rodrigo, M.T. Los diagnósticos enfermeros. Revisión critica y guía práctica. Masson 2000.

Revista de Enfermería. Albacete. Nº 15. Abril, 2002.