ESTUDIO DEL CASO DETECTADO EN CALLE GRECO (Benalmádena-Málaga).- PREVENCIÓN DE ZOONOSIS TRANSMITIDAS POR EL PERRO
PROGRAMA
DE SALUD DEL MEDIO AMBIENTE
Montserrat Román Careto
Alumna
de 3º de la EUE Carlos Haya, Universidad de Málaga.
El
artículo que se presenta a continuación se ha hecho acreedor del accésit al
mejor trabajo realizado por una alumna en el III Concurso de Investigación en
Enfermería organizado por la EUE y Colegio Oficial de Enfermería de Albacete.
Se
realiza una revisión bibliográfica sobre las zoonosis para, posteriormente,
pasar al estudio de un caso detectado en Benalmádena (Málaga).
La salud y la enfermedad son el resultado de la interacción entre el hombre y el medio ambiente que le rodea.
Con
la aprobación del Real Decreto 137/1984 sobre las estructuras básicas de salud
se abre una vía importante en el campo sanitario español. Por una parte permite
el agrupamiento de los recursos humanos (médicos, enfermeras, veterinarios,
trabajadores sociales, farmacéuticos y otros profesionales), lo que posibilita
el trabajo multidisciplinario aumentando la eficacia de la atención sanitaria.
Por otra se incluyen en las funciones del Equipo de Atención Primaria, no sólo
la recuperación, sino también la promoción y prevención de las enfermedades,
por medio de actividades dirigidas tanto a las personas como al medio en el que
viven.
Está
claro que no podemos abordar el estudio ambiental separado de la atención al
hombre, esto implica que todo problema ambiental es, potencialmente, un
problema de salud.
La
responsabilidad de la atención al medio es compartida por todos los
profesionales del Equipo de Salud y no compete sólo a farmacéuticos y
veterinarios como se venía haciendo tradicionalmente.
Desde
esta nueva perspectiva la atención al medio se centra en el estudio de los
factores de riesgo y de todas aquellas variables sobre las que se puede actuar
para mejorar la calidad de los elementos del mismo, con el fin de disminuir los
problemas de salud de los individuos y de su propio entorno.
En
este sentido se orienta el presente estudio, ya que tiene como objetivos
fundamentales la promoción de la salud en la comunidad y la disminución de los
factores de riesgo en el medio ambiente. Consta de dos partes fundamentales, en
la primera de ellas se expone una breve revisión bibliográfica sobre las
zoonosis más frecuentes en nuestra zona, su etiología, principales reservorios
y mecanismos de transmisión. En la segunda expongo un problema de salud
detectado durante el periodo de prácticas de Atención Primaria en el Centro de
Salud del Arroyo de la Miel en Benalmádena (Málaga), e incluyo un resumen del
procedimiento de estudio empleado, el diagnóstico de la situación, los
objetivos y actividades propuestas y su evaluación
1.- CONCEPTO DE ZOONOSIS
Etimológicamente
zoonosis significa enfermedad de los animales. Generalmente se aplica el
término para designar aquellas enfermedades que padecen los animales y que son
transmisibles al hombre.
No
todas las enfermedades de los animales son zoonosis, hay muchas que el hombre
no padece, o que sólo desarrolla parcialmente con sintomatología muy leve. En
la mayoría de los casos el hombre afecto de zoonosis no transmite la
enfermedad.
2.- IMPORTANCIA DE LAS ZOONOSIS
La
importancia sanitaria de las zoonosis se basa en los siguientes puntos:
3.- CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS
ZOONOSIS
1. El hombre
no continúa la transmisión, es un eslabón perdido.
2. Los casos
suelen aparecer esporádicamente y sólo algunas zoonosis producen epidemias.
3. Se
presentan preferentemente en personas que están en contacto con los animales y
sus productos, influyendo mucho la conducta negligente.
4. La
incidencia de casos humanos coincide con la de los animales enfermos,
apareciendo los primeros con posterioridad.
5. En general
las lesiones y los síntomas son similares en el hombre y en el animal enfermo.
Pueden existir, sin embargo, diferencias importantes dependiendo del grado de
adaptación.
4.- MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
4.1. Transmisión Directa
Son las
llamadas ortozoonosis, en las que el propio animal es la fuente de infección.
Se distinguen:
-por
mordedura
-por
arañazo
-por
contacto directo
-por
contaminación aérea y entrada aerógena
4.2. Transmisión Indirecta
Por
contaminación del agua, directa o a través del desarrollo de artrópodos.
A
través del suelo, son las llamadas saprozoonosis o geozoonosis, se contamina
con heces, cadáveres y otras excretas.
Por
riegos con agua contaminada o por abonos animales. El hombre se contagia por
contacto con el suelo o al consumir los productos cosechados en estos lugares.
Por
consumo de carnes, huevos o productos lácteos contaminados.
Por
fómites, contacto con cuchillos o con productos fabricados a partir de estos
animales.
Por
materias contumaces, asta, huesos, pieles, plumas, etc.
Por
artrópodos, se distinguen las ferozoonosis (cuando en la transmisión interviene
un artrópodo), y las metazoonosis (si es imprescindible el paso por uno o más
invertebrados para la transmisión del agente patógeno).
Por
productos biológicos derivados de los animales, por ejemplo vacunas.
5.- RESERVORIOS
El
reservorio es el ser animado hospedador de conservación y mantenimiento, o
inanimado, en el que el agente etiológico se reproduce y se perpetúa durante un
periodo de tiempo relativamente largo en el ambiente natural. Cuando el agente
pasa del reservorio al hombre actúa como fuente.
En
general el reservorio es poco sensible al agente, pudiendo conservarlo largo
tiempo. Si fuera susceptible a él habría tendencia a la extinción de la
especie, y por tanto, de las zoonosis.
Se
distinguen dos tipos de animales según su relación con el hombre: animales
sinantrópicos y animales de compañía.
5.1. Animales Sinantrópicos
Viven en
asentamientos humanos o cerca de éstos, formando comunidades estables o
intermitentes. Es el caso de las ratas, palomas, gorriones, gaviotas, etc.
Estos transmiten las zoonosis por contacto directo, contaminando los alimentos
y el medio, o bien, siendo reservorios desde donde los artrópodos las
transmitirán.
5.2. Animales de Compañía
Cada vez
son más utilizados por el hombre. La gama es muy variada y va desde los
tradicionales perro y gato a los periquitos, tórtolas, peces, primates,
tortugas, hámster, lagartos, etc.
Cuando
no se adoptan las medidas adecuadas, y sobre todo, cuando no se respetan los
límites de la relación correcta con el animal, aparecen problemas patológicos.
Los
animales de compañía constituyen un peligro para el hombre por transmitir
zoonosis, pero además suelen producir mordeduras o arañazos que suelen
infectarse.
6.- CLASIFICACIÓN DE LAS ZOONOSIS MÁS FRECUENTES EN NUESTRA ZONA TRANSMITIDAS POR EL PERRO
6.1. Leptospirosis
Concepto: zoonosis de difusión mundial que afecta a más de 160 especies animales salvajes y domésticas. En el hombre la infección se produce de forma ocasional y da lugar a formas inaparentes o cuadros febriles de sintomatología y gravedad variables cuya máxima expresión es la enfermedad de Weil o leptospirosis ictero-hemorrágica.
Etiología:
los agentes causales son espiroquetas del género Leptospira, en el perro la más
frecuente es la L. Canícola.
Epidemiología:
el reservorio y la fuente de infección son los animales salvajes y domésticos.
El
mecanismo de transmisión más frecuente es el contacto indirecto. Las
leptospiras colonizan los túbulos renales del animal contagiado, pudiendo ser
eliminadas por la orina. La supervivencia del germen en el exterior estará
condicionada por diversos factores tales como la humedad o el pH del suelo,
variando desde semanas a tres o cinco días. Posteriormente penetran en el
organismo a través de piel, heridas, mucosas, escoriaciones o baños en aguas
contaminadas.
6.2. Toxoplasmosis
Concepto: zoonosis ampliamente difundida que afecta al hombre con extraordinaria frecuencia, cursando de forma inaparente en la mayoría de las formas adquiridas, sin embargo, en las congénitas pueden aparecer casos muy graves.
Etiología:
el agente causal es un protozoo, el Toxoplasma Gondii, especie única en su
género.
Epidemiología:
el reservorio más frecuente es el gato y los animales usados en el
abastecimiento humano, que a su vez actúan como fuente de infección.
Se
distinguen dos formas de toxoplasmosis: adquirida y congénita. En la primera el
mecanismo de transmisión más frecuente es la vía digestiva, bien directamente
por consumo de alimentos contaminados, o bien por ingestión de quistes
eliminados en las heces del animal contaminado y que esporulan difundiéndose en
el aire, agua suelo, objetos, alimentos, etc. La toxoplasmosis congénita se
contagia en el embarazo, cuanto más precoz es la infección más graves son sus
consecuencias.
6.3. Rabia
Concepto:
enfermedad vírica aguda del SNC que afecta primordialmente a los mamíferos,
siendo letal para el hombre.
Etiología:
el agente causal es el virus de la rabia, familia Rhabdoviridae, género
Lyssavirus.
Epidemiología:
todos los animales de sangre caliente sirven de hospedadores con distintos
grados de susceptibilidad dependiendo de la cepa vírica, la edad del animal y
la vía de penetración. A su vez todos ellos pueden actuar como fuente de
infección, hasta ahora el animal que con más frecuencia desarrollaba este papel
era el perro, pero la extensión de la vacunación en ellos ha implicado a otras
especies (zorros, ciervos, jabalíes, gatos, etc.).
La
saliva del animal contaminado contiene el virus y por mordedura, o en menores
ocasiones, por lamedura se introduce en el sujeto susceptible. No se conocen
casos de transmisión Inter.-humana, por artrópodos o transplacentaria, y las
vías aéreas o digestiva son poco frecuentes.
La
posibilidad de transmisión varía según la cepa vírica y el lugar donde se
produce la inoculación, siendo más peligrosa cuanto más rica en terminaciones
nerviosas periféricas sea la zona, también depende del tratamiento y de que el
área estuviera o no cubierta por ropas.
7.- ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR
ARTRÓPODOS
7.1. Rickettsiosis
Concepto: conjunto de enfermedades transmitidas por artrópodos hematófagos. Son infecciones agudas caracterizadas por fiebre, dolor de cabeza y exantema, que producen vasculitis de pequeños vasos provocando la destrucción de células endoteliales, trombosis y hemorragias.
Etiología:
el agente causal son microorganismos de la familia Rickettsiaceae.
Epidemiología:
el reservorio son los hombres, artrópodos y animales domésticos.
Se
transmite a través de diversos artrópodos en los que el microorganismo se
reproduce, los más frecuentes son la pulga, el piojo y la garrapata. Podemos
contagiarnos por picadura, aplastamiento de los insectos, o por contacto con
las heces infectadas.
7.2. Leishmaniasis
Concepto:
enfermedad polimórfica que afecta a piel, vísceras y mucosas.
Etiología:
es producida por un protozoo del género Leishmania que parasita normalmente a
cánidos y roedores, y es transmitida por los mosquitos del género Phlebotomus y
Lutzomyia.
Epidemiología:
en España el principal reservorio es el perro. El ciclo se inicia cuando la
hembra hematófaga de los artrópodos vectores ingiere la sangre de un mamífero
infectado con amastigotes, éstos se reproducen y se transforman en
promastigotes en el interior del insecto siendo depositados en la piel del
nuevo huésped bien por picadura o por aplastamiento.
Otros
mecanismos de transmisión son las transfusiones de sangre, transmisión
transplacentaria, sexual, el contacto directo o la transmisión pasiva por
moscas.
7.3. Fiebres Recurrentes
Concepto:
enfermedad aguda sistémica, caracterizada por la aparición de abscesos febriles
que se alternan con periodos afebriles.
Etiología:
producidas por espiroquetas del género Borrelia, que se encuentran en la sangre
durante el periodo febril y en el bazo, hígado y médula ósea durante el
afebril. Se distinguen la B. Recurrentis, transmitida por el piojo, y la B.
Hispánica, que es transmitida por la garrapata (existen además otras quince
especies transmitidas por este artrópodo según la zona geográfica de
localización).
Epidemiología:
el mecanismo de transmisión varía según el reservorio, en el caso del piojo se
infecta al ingerir la sangre del enfermo durante el periodo febril, siendo
necesario su aplastamiento para permitir el paso del microorganismo al exterior
y penetrará en el nuevo huésped a través de heridas o erosiones en la piel.
La
transmisión por garrapatas se produce por picadura directa e inoculación del
microorganismo.
1.- DETECCIÓN DEL PROBLEMA
Durante el
periodo de prácticas de Atención Primaria en el Centro de Salud del Arroyo de
la Miel en Benalmádena (Málaga), casualmente, tras realizar una visita
domiciliaria, fue detectado un acusado mal olor que provenía de una casa de dos
plantas sita en la calle Greco de dicha localidad.
Tras
realizar una entrevista informal a una vecina somos puestos en conocimiento de
la siguiente situación: la casa ha sido transformada en un habitáculo para
perros desde hace tiempo, y en ella sólo viven los animales en estado de
pseudoabandono. El problema no ha sido puesto en conocimiento de las
autoridades competentes por los temores existentes entre el vecindario hacia
los dueños de los perros.
A
partir de la información obtenida coincido con el enfermero del Centro en la
necesidad de estudiar el caso para su resolución, dado que, como señalara al
principio de esta exposición, el cuidado del medio ambiente y la promoción de
un entorno saludable es responsabilidad de todos los profesionales del Equipo
de Atención Primaria de Salud.
2.- PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO
El método
de trabajo establecido fue el siguiente:
Documentación
y revisión bibliográfica de las zoonosis transmitidas por el perro y que se dan
en nuestra zona con más frecuencia, expuestas anteriormente.
Inspección
de la zona
Entrevistas.
2.1. Inspección de la zona
Se trata
de una zona urbana próxima al centro del pueblo.
El
número total de viviendas afectadas es de diez casas de dos plantas, entre las
que se encuentra la vivienda habitual de los dueños de los perros, y la
vivienda de los animales (situadas una frente a la otra).
Los
problemas detectados en esta visita fueron:
-existencia
de animales en condiciones inadecuadas e insalubres
-existencia
de ruidos molestos
-mal
olor acusado
-abundantes
moscas y mosquitos alrededor de la casa
2.2. Entrevistas
Fueron
entrevistadas las siguientes personas:
a) Vecinos: cinco de las ocho
familias entrevistadas no colaboraron, se negaron a abrir la puerta o a
contestar a las preguntas realizadas bien por temor a las posibles represalias
que a partir de sus declaraciones pudieran tener los miembros de la familia a
quien corresponde la custodia de los perros, o bien porque sus relaciones con
la misma no son buenas por discusiones previas a cerca del tema que nos ocupa,
y en esta ocasión prefirieron mantenerse al margen.
De las
tres familias que contestaron a la encuesta, todas habían detectado el mal olor
hacía tiempo y conocían la causa, pero ninguna había adoptado medida alguna
para solventar las molestias, salvo presentar quejas personalmente a la
familia, quienes los habían ignorado.
Ninguna de
ellas había tenido contacto directo con los animales, si bien una manifestó sus
quejas porque en una ocasión había visto su casa invadida de garrapatas, dado
que su vivienda es la más próxima a la ocupada por los animales.
Todas
coincidieron en reconocer el problema como un foco de infección y un riesgo
para sus familias, así como en señalar el agravamiento de la situación durante
el verano, ya que con el calor se acusa el mal olor y la presencia de insectos.
b) Dueño de los animales y su
familia: se mostró bastante colaborador en contra de las expectativas creadas a
partir de las entrevistas realizadas al vecindario. Las conclusiones fueron las
siguientes:
-de
los tres perros sólo uno está vacunado y ninguno de ellos desparasitado
-cohabitan
la casa además varios palomos enjaulados
-la
situación se prolonga desde hace 15 años
-ha
recibido numerosas quejas pero él le limita a limpiar la casa con una
frecuencia aproximada de una vez cada dos o tres meses
-existe
un antecedente de queja formal por agresión y mordedura de uno de los perros a
una joven, sin consecuencias mayores
-el
procedimiento de limpieza de la casa además de ser poco frecuente es
inadecuado. Utiliza lejía y agua fría pero en poca cantidad, dado que también
ha recibido quejas del vecino de la casa contigua porque la humedad calaba las
paredes produciendo diversos deterioros.
No
me fue posible la inspección directa de la casa, el dueño refiere que los
perros “son muy bravos” según sus propias palabras, pero me indica que es
amplia, de suelo cementado y con un patio interior.
De
todo lo expuesto se deduce que el dueño de los animales ignora los peligros que
esta situación entraña.
Aprovecho
el desarrollo de la entrevista para realizar educación sanitaria, y al término
de la misma coincide conmigo en la necesidad de resolver la situación. Le doy
un plazo de dos semanas y concertamos nueva entrevista.
c) Trabajador social: pongo el
proyecto en su conocimiento, me ofrece su colaboración y me pone en contacto
con el veterinario de la Zona Básica de Salud y con el coordinador del medio
ambiente del Distrito Sanitario.
d) Coordinador del Medio Ambiente:
se muestra entusiasmado y me ofrece su colaboración. Me informa de que se
prepara una campaña de vacunación de animales que comprenderá los meses de
mayo, julio y agosto.
3.- DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN
Comprende
el análisis de los factores de riesgo y de los problemas de salud detectados.
Factores
de Riesgo. Causas del Problema
a) Existencia
de animales de compañía no cuidados en la zona
b) Existencia
de artrópodos y ácaros en la zona
c) Condiciones
insalubres determinadas por la higiene deficiente de la casa y de los animales
d) Ausencia
de vacunación y desparasitación en los animales
e) Falta de
control sanitario y deficiente educación para la salud
Problemas
de Salud. Consecuencias del Problema.
Problemas
reales:
a) Acúmulo de
heces y orina en el habitáculo
b) Mal olor
en la casa y zonas colindantes
c) Existencia
de ácaros y vectores que pueden actuar como reservorios y fuentes de infección
de zoonosis
d) Riesgo de
infección y parasitación en los animales
e) Alteración
del bienestar por mal olor, presencia de insectos y ruidos molestos
Problemas
potenciales:
Aumento de
la incidencia de zoonosis en la zona por:
a) Contacto
directo: arañazos, mordeduras o lameduras en el cuidador, vecinos o transeúntes
(en caso de huída de los animales)
b) Por
aplastamiento o picadura de insectos
4.- OBJETIVOS
Generales:
-aumentar la calidad de vida y el
bienestar de la comunidad
-eliminar las condiciones insalubres
o incómodas
Específicos:
-que disminuya el mal olor, la
presencia de insectos y el acúmulo de excretas animales en la casa.
-que los perros sean vacunados y
desparasitados adecuadamente.
5.- ACTIVIDADES
1. Educación
sanitaria a los dueños de los animales y vecinos sobre los riesgos que entraña
esta situación para la salud, e información sobre las vías y procedimientos
legales de denuncia.
2. Evacuación
de los animales, o mejorar las condiciones de higiene mientras permanezcan en
ella.
3. Vacunación
y desparasitación de los animales. Informar a la familia sobre la existencia
del plan de vacunación que se llevará a cabo en la zona.
4. Comprobar
que las medidas correctoras son llevadas a cabo y que son eficaces.
5. Revisiones
periódicas para comprobar que las condiciones óptimas son duraderas.
6. Vigilancia
epidemiológica, estudio de la incidencia de zoonosis en la zona.
7. Comunicar
a otros niveles u organismos competentes si llegara a producirse algún caso de
zoonosis en la zona.
6.- EVALUACIÓN
Verificar
la consecución de los objetivos propuestos.
¿Ha
disminuido el mal olor?
¿Han
sido vacunados los animales?, en caso negativo, ¿han mejorado las condiciones
higiénicas del habitáculo?
¿Se
han vacunado y desparasitado los perros?
¿Existe
bienestar?, ¿ha disminuido la presencia de vectores, los ruidos y el mal olor?
¿Es
duradera la situación?
¿Han
aparecido casos aislados o brotes de zoonosis en la zona?
7.- SEGUNDA ENTREVISTA Y NUEVA
INSPECCIÓN DE LA ZONA
OBJETIVOS
Comprobar
que la información ofrecida en la primera visita ha sido eficaz
Comprobar
que han mejorado las condiciones de la casa y del medio
Informar
sobre el programa de vacunación que se llevará a cabo en la zona próximamente.
CONCLUSIONES
Por
el momento los perros han sido trasladados a la terraza de la casa, con lo que
está más aireada, y el dueño ha aumentado la frecuencia de la limpieza a una
vez por semana. En consecuencia ha disminuido considerablemente el mal olor y
el número de insectos en la zona.
En
cuanto a la vacunación y desparasitación de los perros el dueño no se mostró
muy colaborador, y aunque al principio se mostró interesado por la campaña de
vacunación, no le pareció buena idea que no fuera gratuita.
En
principio de compromete a mantener esta situación hasta que traslade a los
perros. Quedó por tanto pendiente de que localice un terreno adecuado al que
piensa llevar los perros, palomos, caballos (que guarda en otro lugar) y otros
animales que piensa adquirir.
La
evacuación de los animales será próxima ya que la casa ha sido adquirida para
transformarla en un negocio.
Dado
que finalizan mis prácticas de Atención Primaria en la zona, será necesaria la
colaboración de mis compañeros, o de los profesionales del EBAPS, para que
lleven a cabo revisiones periódicas y se cercioren de que las condiciones del
medio siguen siendo óptimas, así como de que la evacuación de los animales es
efectiva.
-José
L. Vaquero Puerta. “Salud Pública”. Ed. Pirámide, Madrid, 1981
-G.
Piédrola Gil. “Medicina Preventiva y Salud Pública”. Ed. Salvat, Barcelona,
1988
-Ministerio
de Sanidad y Consumo. “Guía para la elaboración de un Programa de atención al
Medio en la Atención Primaria de Salud”. Madrid, 1989
-Carcavallo,
Plencovich. “Ecología Humana y Salud”. Ed. Interamericana, Buenos Aires, 1982