EVALUACIÓN Y CUIDADOS DE LA ANSIEDAD COMO RESPUESTA A ALGUNAS TÉCNICAS DE ENFEMERÍA

José Miguel Latorre Postigo

Elías Rovira Gil

Se presentan aquí una serie de cuestionarios encaminados a la evaluación de los componentes de la respuesta de ansiedad a algunas técnicas de Enfermería. Estas son: sondaje vesical, canalización de vena periférica, sondaje nasogástrico, urografía, electrocardiograma, gasometría arterial y punción venosa.

1.- INTRODUCCIÓN Y PLANTEAMIENTO TEÓRICO

La situación de hospitalización, ya por sí sola, genera un elevado índice de ansiedad en los pacientes. Más aún si éstos van a ser sometidos a una serie de técnicas, que, en algunos casos, conllevan un incremento de la ansiedad ya existente. Este estado físico-psíquico se debe fundamentalmente al impacto de la enfermedad (desde el punto de vista del sujeto enfermo), a la hospitalización y a las expectativas con respecto a los cuidados, tratamiento e intervenciones a las que puede (o supone) va a ser sometido (p.e. Taylor, 1979; Rachman y Phillips, 1975; Raaven, Freeman y Halley, 1982; Taylor, 1986; Sarafino, 1990).

Tradicionalmente, la ansiedad del paciente ha sido considerada como algo colateral, ajeno a los cuidados y que, por lo tanto, solo debe ser disminuida como entidad global. Sin embargo, desde hace unos años se vienen tipificando los distintos diagnósticos de Enfermería posibles, y la ansiedad es considerada como tal, por tratarse de un problema que puede solucionarse con acciones de Enfermería. En Estados Unidos se celebran Conferencias para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería, reconociendo la ansiedad como diagnóstico en el año 1982; reconocimiento al que se irán sumando posteriormente muchos otros países.

Se puede definir la ansiedad como “varias combinaciones de manifestaciones físicas y psíquicas, no atribuibles a un peligro real y que ocurren en forma de ataques o como un estado persistente” (Gelder et al, 1984). La palabra ansiedad se introdujo en el lenguaje como una traslación del término freudiano “agnst” (angustia), el cual significaba una combinación de afecto negativo y arousal fisiológico. Para Freud, la ansiedad neurótica era una manifestación de conflictos inconscientes (Freud, 1926). Más tarde los teóricos del aprendizaje sugieren que la ansiedad no es una característica de la personalidad, sino que se trata de una conducta aprendida a través de aprendizaje clásico, operante o vicario y que puede desarrollarse como resultado de un peligro real o percibido (Marks, 1987)

En cualquier caso, aunque la ansiedad pueda ser un reflejo de estados internos se asocia generalmente con sucesos estresantes externos, observando que algunas personas pueden ser más vulnerables que otras. La ansiedad puede ser experimentada por cualquier persona, ya que esencialmente es una respuesta al estrés. Por esto, prepara al individuo para la acción a la hora de enfrentarse a un peligro. Hay muchas ocasiones en las que, incluso, esta respuesta puede ser vital.

Cuando hay estrés o peligro real, el organismo se prepara para la acción mediante la secreción de adrenalina, presentándose entonces las sensaciones corporales propias de la ansiedad. En ese momento la respuesta de estrés puede facilitar la ejecución, pero a partir de cierto punto ésta se deteriora. Esto lo podemos ver en la curva que se presenta en la figura 1.

Optimum level of stress

Performance

stress

Low High

Fig. 1 The stress and performance curve

La ansiedad influencia diversos aspectos del comportamiento humano: la habilidad perceptiva, el aprendizaje, la memoria, el apetito, el funcionamiento sexual y el sueño (entre otras). Así, el problema de la ansiedad puede reflejarse en distintas habilidades y manifestarse por sí solo de diversas formas (Kennerley, 1990). El sentimiento de ansiedad es provocado por estímulos antecedentes o sucesos desencadenantes. Estos pueden ser externos o internos (creencias). Por lo tanto, es una combinación de sucesos externos e internos que provocan una incómoda sensación de angustia.

La experiencia de la ansiedad tiene como resultados diversas conductas o estados. La consecuencia más común es el miedo hacia un objeto o situación, generalmente a la propia sensación de ansiedad. Así, como podemos ver en la figura 2, la ansiedad se convierte en un ciclo cerrado que produce una respuesta cada vez mayor. La experiencia física de la ansiedad y los pensamientos negativos hacen que se incremente la tensión. Este es el principio del problema de la ansiedad ya que cuando el estresor ya no está presente la conducta se mantiene o, incluso, se incrementa.

Ansiedad sensaciones ansiedad pensamientos

Físicas amenazantes

Fig. 2. El ciclo de la ansiedad

Por otro lado, las personas más vulnerables a la ansiedad generan, ante determinados sucesos externos o internos, un miedo anticipatorio el cual a su vez provoca la aparición de los síntomas de ansiedad. En este punto, el problema de la ansiedad puede aparecer en ausencia de un estresor actual (ver figura 3).

Miedo anticipatorio síntomas de ansiedad

Fig. 3. Ciclo del miedo-ansiedad

La ansiedad tiene tres componentes: factores comportamentales, síntomas físicos y pensamientos amenazantes. En primer lugar, la ansiedad afecta directamente al comportamiento y a la actividad. Por ejemplo, puede causar insomnio, hiperactividad, y conductas repetitivas. La más común de todas las respuestas es la necesidad de huida o escape.

En segundo lugar, la excesiva actividad del sistema nervioso simpático o el incremento de la tensión muscular se experimenta en forma de una amplia variedad de síntomas físicos. Son comunes los sentimientos de dificultad respiratoria, las palpitaciones, dolores precordiales, etc. Las complicaciones relacionadas con el sistema nervioso central incluyen confusión, enturbiamiento de la visión, vértigos, etc. Los síntomas relacionados con el tracto gastrointestinal son: incomodidad epigástrica, flatulencia, náuseas, sensación de opresión, etc. Los signos y síntomas genitourinarios pueden incluir el incremento de la frecuencia y la urgencia en la micción, impotencia en el hombre, disminución de la libido y complicaciones como la amenorrea o dismenorrea en la mujer. Otros síntomas relacionados son la tensión muscular, como las cefaleas, los temblores, etc. Una consecuencia probable de esta tensión es la fatiga.

Por último, la ansiedad conlleva pensamientos amenazantes. Estos son pensamientos estresantes y repetitivos que acompañan al incremento del arousal. Estos pensamientos (o fantasías) están relacionados con un posible peligro o una amenaza física externa. Generalmente, estos pensamientos giran en torno a un posible daño físico o psíquico. También es importante destacar que cuando la ansiedad es excesiva podemos encontrar problemas de atención y de memoria.

En resumen, los tres componentes de la ansiedad se presentan normalmente juntos pero el nivel que alcanza cada uno varía de unas personas a otras. Para evaluar estos componentes de la ansiedad se han elaborado diversos cuestionarios y escalas; nosotros hemos elegido dos de ellas como representativas y de gran utilidad para el profesional de Enfermería. La tabla 2 es el “inventario de registro de indicadores de tensión y ansiedad” (Cautela, 1977). La tabla 3 es la “Escala de ansiedad estado” (Charot y Sandin, 1985). (Ver tablas en Anexo)

2.- CUIDADOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA SU RELACIÓN CON LA ANSIEDAD

La aparición o aumento del dolor hace que el paciente hospitalizado piense en un agravamiento de su enfermedad. Estos pensamientos negativos generan un aumento de la ansiedad lo que a su vez aumenta la percepción del dolor, produciéndose un círculo vicioso ansiedad-dolor. Si tenemos en cuenta que se ha establecido que la ansiedad conlleva una disminución de las defensas inmunológicas (Valdés y Flores, 1985) y un aumento de los umbrales perceptivos que dificultan la EPS (Haber, 1982), parece claro que al entrar en dicho ciclo puede favorecer un aumento en el tiempo de hospitalización de un paciente.

Los grandes cambios que un enfermo experimenta en su vida cotidiana al ser hospitalizado, provocan en él un aumento de la ansiedad. Las distintas experiencias que un paciente puede experimentar en un centro hospitalario y cómo reacciona ante ellas, han sido estudiadas por Rachman y Phillips y por Volicer y Bohanon en 1975. Estos últimos elaboraron una lista de 50 experiencias y las ordenaron según el grado de ansiedad con el que los pacientes respondían a las mismas. (Ver tablas en Anexo).

Como se puede observar, las experiencias que mayor ansiedad producen son las relacionadas con el dolor, el miedo a las consecuencias de la enfermedad y la falta de información sobre ésta, hecho que hemos podido contrastar en un reciente estudio sobre los pacientes de una planta de Traumatología (Rovira y Latorre, 1990).

No obstante, a todas estas fuentes de ansiedad general, podemos añadir las proporcionadas por las características intrínsecas de las distintas técnicas de Enfermería, a las que un paciente suele ser sometido. En relación con este punto nos planteamos la necesidad de valorar los componentes de las diferentes técnicas, que pueden influir sobre el grado de ansiedad de los sujetos. Para realizar el estudio y cumplir este objetivo diseñamos una serie de cuestionarios que se componían de una parte general para todas las técnicas y otra específica para cada una de ellas. Las técnicas seleccionadas fueron el sondaje vesical, la canalización de vena periférica, el sondaje nasogástrico, la urografía, el electrocardiograma, la gasometría arterial y la punción venosa.

Una vez seleccionadas las técnicas pasamos a elaborar una lista de las características propias de cada una que pudieran provocar un aumento en el nivel de ansiedad. Estas características hacen referencia a pensamientos negativos o positivos que el sujeto desarrolla antes o durante la realización de la técnica, y que debe valorar según su intensidad, de 0 a 5. Así por ejemplo, algunos de los ítems propios de cada técnica son:

-Sondaje vesical:

“Pensaba en la vergüenza que pasaría cuando tocaran mis partes más íntimas”

-Cateterización de vena periférica:

“Pensaba que se rompería el plástico de la aguja y quedaría en mis venas”

-Sondaje nasogástrico:

“Pensaba que no podría respirar bien”

-Urografía:

“Pensaba en toda la información que esta prueba aportaría sobre mi enfermedad”

-Electrocardiograma:

“Pensaba en una mala conexión y que me electrocutaría”

-Gasometría arterial

“Pensaba por qué me pinchaban en ese sitio tan doloroso”

-Punción venosa:

“Pensaba que iban a atravesar la vena”

Los cuestionarios quedaron diseñados al completo y en la actualidad nos encontramos en una fase de recogida de datos de una amplia muestra, tanto de sujetos en situación de hospitalización como en régimen ambulatorio. Esperamos obtener una muestra de, al menos, 100 sujetos por cada una de las técnicas.

3.- CONCLUSIONES.

De todo lo expuesto anteriormente podemos concluir que la ansiedad puede y debe ser tenida en cuenta por el profesional de Enfermería. Este, debe estar capacitado para diagnosticar la ansiedad y planificar acciones que la hagan disminuir o desaparecer, sabiendo integrar este aspecto dentro del plan general de cuidados de un paciente. Para diagnosticar y valorar la ansiedad el equipo de Enfermería de un centro puede unificar criterios y tomar alguno de los cuestionarios existentes para tal fin, que les permitan valorar de forma rápida y sencilla el nivel de ansiedad. En el trabajo que nos hallamos realizando además de este nivel general de ansiedad, pretendemos aislar los componentes de la ansiedad producida por cada una de las técnicas citadas. Con ello en un futuro se podrán prevenir estos aspectos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

-Cautela, J.R. (1977), citado en Cautela, J.R. y Groden, J.L. (1985): Técnicas de relajación: manual práctico para adultos, niños y educación especial. Barcelona, Martínez Roca

-Charot, P. y Sandin, B. (1985): El cuestionario de evaluación del nivel de ansiedad estado. En A. Polaino-Lorente (Ed): Psicología Patológica. UNED, Madrid

-Freud, S. (1926): On psychopathology: Inhibitions, symptoms and anxiety. En The Pelican Freud Library, (ed. A. Richards), Vol. 10. (1979). Penguin Books, Middlesex

-Gelder, M.G. et al. (1989): The Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press

-Haber, J. et al. (1982): Comprehensive Psychiatric Nursing. N.Y. McGraw-Hill

-Kenerley (1990): Managing Anxiety. A training manual. Oxford Medical Publications

-Latorre y Rovira (1991): Diagnóstico y Cuidados de Enfermería de la ansiedad en el paciente traumatológico. Notas de Enfermería, 2, pp.

-Marks, I.M. (1987): Fears, phobias and rituals: panic, anxiety and their disorders. Oxford University Press

-Rachman y Phillips (1978): Psychology and Medicine. Baltimore, Penguin

-Taylor (1986): Health Psychology. N.Y., Random House

ANEXO

Tabla 1. Orden de clasificación y medias de la clasificación de los sucesos relacionados con el estrés producido por la hospitalización.

Orden suceso media

1 Que haya personas desconocidas durmiendo en la misma habitación 13,9

2 Tener que comer a horas distintas de las habituales 15,4

3 Tener que dormir en una cama distinta de la habitual 15,9

4 Tener que llevar la bata del hospital 16,0

5 Tener aparatos extraños alrededor 16,8

6 Ser despertado durante la noche por la enfermera 16,9

7 Tener que recibir ayuda para poder bañarse 17,0

8 No poder recibir los periódicos, oír la radio, ver la televisión, cuando se desea 17,7

9 Tener un compañero de habitación que tiene demasiadas visitas 18,1

10 Tener que permanecer en la cama o en la misma habitación durante todo el día 19,1

11 Sentir olores extraños alrededor 19,4

12 Tener un compañero de habitación que está gravemente enfermo o que no

puede hablar 21,2

13 Tener que recibir ayuda para usar el orinal 21,5

14 Tener un compañero de habitación que es desagradable 21,6

15 Que los amigos no te visiten 21,7

16 Estar en una habitación en la que hace demasiado frío o demasiado calor 21,7

17 Pensar que tu apariencia física puede haber cambiado después de la

hospitalización 22,1

18 Estar en el hospital durante las vacaciones o en fechas señaladas para la familia 22,3

19 Pensar que puedes sufrir dolores debido a la cirugía o a los análisis 22,4

20 Preocuparse por estar separado del cónyuge 22,7

21 Tener que comer comida fría o desabrida 23,2

22 No poder llamar a la familia o a los amigos por teléfono 23,3

23 Recibir cuidados de un médico desconocido 23,4

24 Ir al hospital a causa de un accidente 23,6

25 No saber cuándo van a hacerle cosas a uno 24,2

26 Ver que el personal sanitario está apurado 24,5

27 Pensar que va a perder dinero a causa de la enfermedad 25,9

28 Tener que tomar medicación que provoque malestar 26,0

29 Que los médicos o las enfermeras hablen muy deprisa o utilicen palabras

que uno no puede entender 26,4

30 Sentir que se es dependiente de la medicación 26,4

31 Que la familia no te visite 26,5

32 Saber que hay que someterse a una operación 26,9

33 Estar hospitalizado lejos del hogar 27,1

34 Ser hospitalizado repentinamente cuando no se esperaba 27,2

35 Que no respondan al botón de llamada 27,3

36 Que el seguro no cubra la hospitalización 27,4

37 Que el personal no responda a las preguntas 27,6

38 Echar de menos al cónyuge 28,4

39 Ser alimentado mediante tubos 29,2

40 No obtener alivio de la medicación contra el dolor 31,2

41 No conocer el resultado o motivos del tratamiento 31,9

42 No recibir medicación contra el dolor cuando se necesita 32,4

43 No saber con seguridad que enfermedad se padece 34,0

44 Que no le digan a uno su diagnóstico 34,1

45 Pensar que podría perder la audición 34,5

46 Saber que se padece una enfermedad grave 34,5

47 Pensar que se podría perder un riñón o algún otro órgano 35,6

48 Pensar que podría tener un cáncer 39,2

49 pensar que podría perder la vista 40,5

INSTRUCCIONES

Algunas de las reacciones que la gente manifiesta habitualmente aparecen abajo. Usted debe indicar en las alternativas de respuesta (0, 1, 2, 3, 4), de cada forma de reacción o frase, el grado en que manifiesta estas reacciones en este momento.

No existen contestaciones buenas ni malas. Procure contestar poniendo, pues, la máxima sinceridad. No emplee demasiado tiempo en cada frase, pero trate de dar la respuesta que mejor describa sus reacciones ahora mismo.

	Nada	Un poco	Regular	Bastante	mucho
1. Me siento nervioso	0	1	2	3	4
2. Sudo	0	1	2	3	4
3. Me atrae esta situación	0	1	2	3	4
4. Me siento ansioso	0	1	2	3	4
5. Tengo tensión emocional en el estómago	0	1	2	3	4
6. Mis movimientos y gestos son fáciles y cómodos	0	1	2	3	4
7. Las manos me tiemblan	0	1	2	3	4
8. El corazón me late con rapidez	0	1	2	3	4
9. Disfruto con esta situación	0	1	2	3	4
10. Me comporto de forma relajada	0	1	2	3	4
11. Mi respiración es rápida	0	1	2	3	4
12. Tiendo a rechazar esta situación	0	1	2	3	4

FORMULARIO II. INVENTARIO DE INDICADORES DE TENSIÓN Y ANSIEDAD.

Nombre: __________________________________ Fecha ________________________

Las personas sienten de diferentes formas que están tensas o ansiosas. Señale a

Continuación aquellas formas que se puedan aplicar en su caso:

1. Usted siente tensión en:

a. La frente ( )

b. La parte de atrás del cuello ( )

c. El pecho ( )

d. Los hombros ( )

e. El estómago ( )

f. La cara ( )

g. Otras partes del cuerpo ___________________

2. Usted suda ( )

3. Su corazón late deprisa ( )

4. Puede sentir los latidos de su corazón ( )

5. Puede oír los latidos de su corazón ( )

6. Siente rubor o calor en la cara ( )

7. Siente su piel fría y húmeda ( )

8. Le tiemblan:

a. Las manos ( )

b. Las piernas ( )

c. Otras partes ______________

9. Nota en su estómago una sensación similar a la que siente cuando se para de repente un ascensor ( )

10. Siente náuseas en el estómago ( )

11. Nota que sujeta con demasiada fuerza las cosas (por ejemplo, el volante del coche o el brazo de la silla) ( )

12. Se rasca una parte del cuerpo ( ). Zona que se rasca: _________________

13. Cuando tiene las piernas cruzadas mueve la que está encima, arriba y abajo ( )

14. Se muerde las uñas ( )

15. Le rechinan los dientes ( )

16. Tiene problemas con el lenguaje ( )